| Por José Carlos Escudero |

Todo especialista en un tema tiende a sobrevaluar su importancia. Tener esta actitud con la salud es más perdonable que con otros temas. En ella se tratan, nada menos, la vida y la muerte, la enfermedad, la invalidez, el bienestar de los individuos y de sus seres queridos. La Salud Colectiva (SC) es un análisis de la salud en agregados de población. Su objeto de estudio no son los individuos aislados, es el de conjuntos de ellos.

Puede decirse que todos los países del mundo tienen deudas con su SC, en todos podría ser apreciablemente mejor que la que actualmente es. Si en Occidente hay consenso en que los Países Escandinavos son el mejor ejemplo mundial de buena SC, por comparación, la Europa del oeste y la mediterránea son peores, Canadá es peor, Estados Unidos es apreciablemente peor, mientras que la buena SC de Cuba es ignorada, porque la pobreza del país contradeciría este buen resultado, demostrando que su población pobre tiene mejor salud que los pobres de todos los países periféricos, y de alguno central también. Inclusive en Escandinavia, si en ella hubiera menos elusión de impuestos, menos evasión a paraísos fiscales, por consiguiente más dinero para pagar su SC como política de Estado; menos acceso sesgado a la salud por prejuicios de género, clase, elección sexual, etnia, ciudadanía, etc., su SC sería apreciablemente mejor.

Historia y contexto de la Salud Colectiva

Antes de hablar de la deuda que tenemos en la SC de Argentina, conviene hacer algunas consideraciones generales sobre el tema en cuanto trabaja con colectivos de población, y se diferencia de sumatorias de lo que acontece a cada persona. Durante siglos y hasta hace históricamente poco tiempo, las consideraciones dominantes entendían como salud lo que sucede a individuos. Eran escasas las reflexiones, descripciones y propuestas sobre la salud como fenómeno colectivo eventualmente pasible de políticas públicas. Contrastemos esto con lo que pasaba con respecto a la educación, el conflicto armado, la religión, las leyes, la estructura del Estado. Como síntoma de este bajo posicionamiento que se daba a la SC, los edificios para ella eran muy escasos comparados con las fortificaciones, los templos, los edificios para el comercio, para el Estado. Apenas existían hospitales y asilos para dar cobijo, aislar y ayudar a bien morir, acueductos para proveer de agua a las ciudades. Una actividad pionera en construcciones para SC fue la Revolución Francesa, la que proveyó a Pinel fondos para reciclar y construir hospitales para segregar dementes. A la vez, la Revolución nunca consideró el derecho a la salud como uno de los derechos del hombre y el ciudadano, lo que quizás hubiera habilitado un debate sobre las posibles políticas de SC para implementar este derecho. Casi un siglo después, a fines del 1800, las políticas bismarckianas de seguros sociales en el imperio alemán empezaron a dar cobertura institucional de salud a trabajadores y sus familias. Las iniciativas francesa y alemana se generalizaron en los países centrales, y en el caso bismarckiano fueron evolucionando en todas partes de políticas para cubrir a “trabajadores” a políticas para atender a “ciudadanos”, universalizando el derecho a la salud. Hubo que esperar medio siglo después de Bismarck para que la revolución soviética en Rusia enunciara y pusiera en práctica medidas para su SC, y hubo que esperar otros treinta años para que la Gran Bretaña de la imprevista victoria electoral laborista de 1945 y la Argentina de la igualmente imprevista victoria electoral peronista de 1946 crearan paralela e independientemente el National Health Service (NHS) y el modelo Carrillo de SC argentina, dos “islas” de SC no mercantil en un contexto capitalista, que continúan hoy, aunque cada vez más debilitadas por los planteos de la SC valorizadora de capital. Reflexionemos que en 1945-46 no existían, o eran muy débiles, “actores sociales” que hoy tienen un peso económico y político central: bancos que administran seguros de salud, fabricantes de medicamentos y equipamiento; y que tampoco existía la impresionante constelación actual de instituciones que normatizan y cautelan la salud mercantil: el FMI, el BM, la OMC, pactos tipo ALCA. Los únicos enemigos iniciales del NHS y de Carrillo fueron los médicos (individualistas, vendedores de sus saberes en el mercado, políticamente conservadores) que fueron prontamente neutralizados.

Una breve revisión histórica de las políticas de SC en la Argentina reciente nos puede ayudar para identificar “actores sociales” que hoy actúan como grupos de presión, y que en muchos casos crean nuestras “deudas” en SC y/o dificultan que esta deuda se salde. La Organización Panamericana de la Salud (OPS), entonces y ahora muy influenciada por los Estados Unidos, convenció a la dictadura militar que derrocó al peronismo en 1955 de la descentralización del modelo Carrillo, transfiriendo hospitales y recursos a las provincias, repetitiva receta neoliberal para debilitar al Estado nación y para permitir que “actores sociales” (mercantiles o no) de diferente tipo negocien en detalle con interlocutores que se han fragmentado. La democracia limitada que tuvimos durante los 18 años de proscripción del peronismo no hizo nada importante para nuestra SC, aunque entonces se hizo evidente un “actor” que actualmente es poderosísimo a nivel nacional e internacional: la industria mercantil de medicamentos que participó en la desestabilización y el derrocamiento de Illia, quien pretendió regularla (1966). Las dictaduras militares “light” y modernizadoras de Onganía, Levingston y Lanusse (a diferencia de la genocida de 1976) estimularon la autonomía de los hospitales, fortaleciendo en ellos las organizaciones profesionales médicas de cada uno, y extendiendo la práctica del cobro de servicios, parte del cual se revertía a ellas. También fundaron PAMI, y unificaron las contribuciones y prestaciones de trabajadores. El retorno a la democracia sin proscripciones (Cámpora; Perón, Isabel Martínez), plagado de problemas, tuvo una iniciativa pionera: la tentativa de unificar los efectores estatales y de obras sociales, con un requisito que establecía dedicaciones tiempo completo para los médicos (Plan Liotta). La oposición de las obras sociales y las asociaciones profesionales médicas (que temían una reducción de sus poderes) llevó a una aplicación muy parcial del plan, y luego a su abandono. El golpe cívico-militar de 1976 puso en práctica un macromodelo de valorización financiera que reemplazaba al de sustitución de importaciones vigente desde el primer peronismo. Para implantarlo con rapidez y contundencia se llevó a cabo un genocidio, que no solamente asesinó a decenas de miles sino que, con medidas de ajuste neoliberal, devastó las economías familiares y la salud mental del conjunto de la población. Comenzó el endeudamiento internacional masivo, llevando la deuda externa de 8.000 millones de dólares en el momento del golpe a 45.000 millones cuando los militares se retiraron.

Con el regreso de la democracia, la Argentina se recuperó solo parcialmente de los destrozos materiales y subjetivos que acarrearon los años de terror. En términos de la SC, lo único importante que se observó es que la SC de lucro se extendió notablemente bajo la democracia, con la extensión de los seguros privados (que permiten que, en una sociedad que se había vuelto mucho más desigual, los deciles 10 y 9 del ingreso se atiendan en efectores privados, con mejor hotelería pero no necesariamente mejor calidad asistencial que la que recibe el resto de la población). Esta ampliación de los seguros se consiguió en parte mediante legislación que permitió el “descreme” de los cotizantes más ricos de las diferentes obras sociales y su emigración a prepagas, donde además son atendidos en hospitales privados, prácticas que continúan hasta hoy. El gasto en medicamentos –muchos de los cuales no están científicamente evaluados, además de que suelen costar “lo que el mercado permite”– aumentó sustancialmente. Contemporáneamente con la presidencia Menem, el Banco Mundial publicó el libro Invertir en Salud, verdadera Biblia de Gutenberg de la SC neoliberal, al cual siguieron infinidad de publicaciones, reuniones, congresos y viajes de asesores, para implantar áreas mercantiles en la SC, programas “verticales” y autónomos de lucha contra enfermedades, en general financiados por endeudamiento internacional y por “fondos de contrapartida” nacionales, aunque la dirección técnica era supranacional. Nunca se mencionaba la posibilidad de obtener medicamentos fabricados por el Estado o comprados a bajo precio por el Estado en el mercado internacional.

Repitiendo una obviedad, la SC depende en parte de la situación social general. Comparando con 1975, último año de nuestro idiosincrásico Estado de Bienestar, que había sido establecido por el primer peronismo (1946-1955), al momento de la renuncia de De la Rúa (2001) habíamos pasado de 8% de pobreza a 55%; el desempleo pasó del 5% al 18%; el subempleo del 9% al 20%; el 20% más rico de la población pasó de controlar el 36% al 48% de la renta nacional; la deuda externa llegó a 191 mil millones de dólares. La Argentina se había convertido en estos 35 años en un país mucho más pobre, desigual y endeudado.

Los gobiernos de Néstor y Cristina Kirchner (2003-2015) tuvieron con respecto a la SC una política tímida, que contrasta con su osadía en otras áreas: el aumento de la imposición y el hacer más progresivo al sistema impositivo, una política muy activa en derechos humanos, la obtención de una quita de dos tercios de la deuda externa por el 92% de los acreedores, la nacionalización de las AFJP y de varias empresas que habían sido privatizadas, la aparición de una plétora de programas sociales, y, en un contexto de más prosperidad general, una ligera transferencia de riqueza de ricos a pobres. Todo esto mejoró la SC. Quizá la capacidad desestabilizadora de la SC mercantil, que se analizará más adelante, tuvo que ver con esta timidez K. De cualquier forma, los indicadores sociales mejoraron apreciablemente: En 2012 la pobreza era del 11%, la indigencia del 5%, el Gini de distribución de ingreso había bajado de 0,58 en 2002 a 0,42 en 2012, la diferencia entre el quintil de población más rico y el quintil más pobre en 2002 era de 21 a uno, en 2012 de 13 a uno, la riqueza controlada por el 40% más pobre subió de 14% en 2002 a 18% en 2012.

Las deudas y posibles acciones

Resulta claro, tras analizar el funcionamiento de las distintas formas en que los países han diseñado y puesto en práctica diferentes modos de ocuparse de su SC, que si se pudiera diseñarlos y ponerlos en funcionamiento en una situación “comenzando desde cero”, sus características serían la universalidad de acceso, de atención y de rehabilitación de la salud individual por “derecho de ciudadanía”, inclusive por “derecho de residencia” de los necesitados, con criterios de prioridad y de “costo beneficio” ya que las necesidades potenciales de salud son infinitas, y sin otras restricciones, de las cuales la que más ha pesado históricamente ha sido la económica. SC gratuita, entonces, atendida en establecimientos pertenecientes al Estado, financiada por un sistema impositivo general con características progresivas. Trabajarían en él funcionarios asalariados. Los medicamentos y demás insumos deberían ser fabricados sin fines de lucro o con un lucro no mayor al promedio de la economía. Hemos visto, al analizar las actitudes de “actores sociales” en la historia de la SC argentina cómo estos han actuado de formas que se corresponden con sus intereses (en general económicos, a veces con una inextricable asociación con intereses simbólicos) y no con el bienestar general de la población.

En la Argentina mueren por año aproximadamente 300.000 personas. De estas muertes, la mortalidad evitable (ante ciertos parámetros de conocimiento, recursos y tiempo) sería la de acción más prioritaria. Los indicadores de mortalidad más elementales son la esperanza de vida, al nacer y en diferentes edades, y algunas tasas de mortalidad específicas, de las cuales las más difundidas son las de mortalidad infantil y de mortalidad materna, o que reflejan causas sociales impactantes, como las de suicidio y homicidio. Se presentan primero datos de 1980, y entre paréntesis los del año más reciente que se pueda comparar. Esperanza de vida: 68,9 años (75,3 en 2013). Tasa de mortalidad infantil: 33,2 por mil (9,6 en 2013). Tasa de mortalidad materna 7,0 por diez mil (3,5 en 2012). Toda alegría ante esta mejoría debe relativizarse si pensamos que la tasa de mortalidad infantil de Cuba, país mucho más pobre que el nuestro pero donde la SC es una muy prioritaria política de Estado, es menos de la mitad de la nuestra y su esperanza de vida al nacer es mayor en tres años. Cuba es el mayor ejemplo mundial de maximización de mejoras en la SC en un contexto general de recursos limitados. Los “actores sociales” que se mueven en la SC argentina son inexistentes o rudimentarios en Cuba, y la existencia de fuertes diferencias de ingreso entre nosotros se reflejan en el hecho de que el quintil 5 de nuestra distribución de ingreso concentra el 15% de la mortalidad infantil y el 10% de la materna mientras que en el quintil 1 las cifras son el 30% y el 40%, respectivamente. Es evidente que esas cifras mejorarían con mayores inversiones, pero solamente los sistemas de SC universales y estatales aseguran un bajo costo administrativo (el acceso universal y gratuito por criterio de necesidad ahorra mucho papeleo). Por otra parte, el fortalecimiento del Estado nación, con sus economías de escala y su poder político, lo convertiría en interlocutor y eventualmente enemigo de los “actores sociales” nacionales e internacionales de la SC de lucro. Con respecto a las inversiones en SC, el actual gobierno nacional está disminuyendo la recaudación impositiva, además de incurrir en endeudamientos nuevos. Ambos hechos reducen lo que estará disponible para SC.

La distribución del ingreso está volviéndose cada vez más regresiva en nuestro país. Conviene documentar las consecuencias de esto en la SC. El Indec debería normatizar que las estadísticas de morbimortalidad sean producidas por tramos de ingreso económico de los afectados (por ejemplo por deciles/quintiles) en las tablas de vida, las tasas, las coberturas diferenciales.

Analicemos una situación particular de mortalidad, entre muchas, para ver qué márgenes de maniobra tiene la epidemiología científica de la SC ante ciertos “actores sociales”. El fumar tabaco es responsable entre nosotros de aproximadamente 40.000 muertes anuales. Analicemos aquí el comportamiento de los “actores sociales” que sacan beneficio de esto: la industria tabacalera y las provincias productoras de tabaco. La experiencia internacional enseña que el aumento de los impuestos a los cigarrillos reduce su consumo. Esto no se hace. La publicidad del tabaco está prohibida, y esto se cumple, pero apenas se informa sobre consecuencias de fumar tabaco, que impactarían sobre el consumo. Esta difusión mediática iría en contra de la trama de intereses comunes entre la industria tabacalera, políticos y los oligopolios mediáticos hegemónicos. En la recientemente inaugurada Televisión Digital Abierta (y gratuita) debería haber por lo menos un canal que trate el tema de la salud individual y colectiva con información que no esté sesgada por los intereses de vendedores de productos o servicios.

Al comparar el análisis de las situaciones nacionales de SC, hay que reiterar la obviedad de que en la sociedad se generan hechos centrales que impactan en ella. Para empezar, la capacidad de disponer de alimento y techo, de agua potable domiciliaria, de poder pagar el transporte al efector sanitario, y de los medicamentos y procedimientos de diagnóstico requeridos. En agua y cloacas hubo significativos adelantos: entre 2003 y 2015 el agua domiciliaria pasó del 71% al 82% de la población, las cloacas del 43% al 54%. Es de temer que el reciente desfinanciamiento del Estado no mantenga esta tendencia favorable.

Para la Salud Mental Colectiva no es lo mismo la existencia de empleo pleno con seguridad de permanencia, o de alto desempleo, de alta precariedad laboral. La existencia o no de un sistema educacional universal y desmercantilizado, de un sistema de capacitación de trabajadores de salud con acceso fácil o restrictivo. Las carreras de medicina y odontología, tan costosas en países con universidades pagas, es admirablemente gratuita en las universidades públicas de la Argentina.

Una síntesis tentativa

A diferencia de otros sectores de la sociedad que tienen un alto papel en la legitimación social, pero que contribuyen poco a la valorización financiera, como la educación o la fabricación de armamentos, donde la relación es opuesta, la SC a la vez da legitimación y valoriza capital. Hace setenta años, la SC movía poco dinero, y hemos visto cómo el NHS británico de 1945 y la SC de Perón-Carrillo de 1946 no tuvieron oposición por agentes de la valorización financiera que ahora son los “actores sociales” más importantes para encauzar medidas en la SC que los beneficie, aunque sean poco prioritarias, sean de mal “costo beneficio” e inclusive dañinas, y en paralelo sirvan para obstaculizar otras, más eficientes, costo-beneficiosas, inclusivas y contenedoras.

La SC es eminentemente mano de obra intensiva. En teoría un capitalismo que extrajera plusvalía de un ejército de trabajadores de SC se beneficiaría, pero la forma dominante de acumulación es hoy la valorización financiera, que desdeña esto. Una fuerte SC presupone habitualmente un Estado nación fuerte, y actual o potencial enemigo estructural de la valorización financiera supranacional. Además, como la historia ha demostrado repetidas veces, las estructuras para dar SC se pueden rápidamente encuadrar en un dispositivo militar, sobre todo en el territorio, todo lo cual es peligroso para los órdenes trans y supranacionales.

Como la salud es central en la subjetividad humana, el capitalismo volcado a la salud tiene un vasto “menú” de opciones para operar buscando su beneficio, mayor que en ningún otro sector de la sociedad. Desde un control hegemónico de los medios de comunicación, que exageran o minimizan epidemias, crean enfermedades nuevas, desestabilizan las políticas de SC en países que ven con hostilidad, medicalizan innecesariamente hechos de la vida cotidiana, controlan en parte la publicación de artículos en revistas científicas, modifican pruebas de validación de drogas y procedimientos, hasta entregar “dádivas” a los profesionales que recetan sus productos.

A su vez, las recomendaciones de agencias como el Banco Mundial postulan sistemas de seguro administrados por los bancos, presuntamente universales pero de hecho sesgados hacia clientes que cotizan más su afiliación; atención de pacientes en efectores privados, por cotizaciones de clientes, todo financiado por subsidios del Estado, que por dificultades técnicas y propias al sector Salud no puede auditar las facturas que se le elevan.

La situación de los medicamentos requiere un análisis especial. Supone en la Argentina de hoy un tercio del total de gasto de la SC, el más exagerado y eventualmente reducible. El medicamento tiende a excluir otros remedios, como la contención, el apoyo logístico de los enfermos, los cambios en hábitos de vida. Inclusive los documentos supranacionales no defienden la fabricación estatal nacional de medicamentos, o su compra en el mercado internacional abierto, dos medidas que llevarían nuestro actual gasto quizás a la mitad.

Mediante circunstancias históricas que probablemente no se repetirán, Cuba ha llegado a tener la SC más costobeneficiosa del mundo. Niveles del Primer Mundo con recursos del Tercero. Separado de esa isla por la Corriente del Golfo, Estados Unidos, con la SC más mercado y menos estadodependiente, sin ningún sistema público que pueda fijar “precios testigo” a los privados, con el mayor gasto en salud por habitante del mundo, alcanza niveles mediocres de salud comparados con otros países centrales, con altos gastos administrativos, con el permanente espectáculo de población llevada a la ruina y a la muerte por no poder pagar/acceder a servicios de SC, es una buena comparación.

¿Qué haremos en los próximos años en la actual coyuntura neoliberal argentina? Nuestro ministro de Salud está anunciando que tendremos un Seguro Universal de Salud. Vamos a tener que leer en la “letra chica” de un tema tan complejo como lo es la SC si el proyecto macrista tenderá hacia la SC de Cuba o la de Estados Unidos.