| Por Juan Ángel Canella |

Particular lapso de la historia estamos atravesando, donde el signo que lo identifica es un expeditivo proceso de concentración de riquezas.

En teoría, esta acumulación es en pos de un crecimiento económico y bienestar social que nunca llega, a pesar de variados tipos de anuncios.

El dominio de las corporaciones transnacionales va marcando el rumbo en la región, junto con un proceso de desnutrición de los Estados, con el fin de conducirlos a una inanición destacada. Convengamos que los Estados son uno de los pocos organismos que podrían regular y poner cotos a este accionar de los mercados.

El campo de la salud no puede permanecer ajeno a estas circunstancias. Se trata de un campo particular, en el que las biotecnologías, la industria farmacéutica y los seguros de salud conforman un complejo médico industrial financiero, cuyos intereses mercantiles van desplazando el proceso salud-enfermedad desde un sitio de derechos a otro más relacionado con la desenfrenada acumulación de capital. La estrategia para esto se podría resumir en la siguiente frase: La medicalización de la vida, la mercantilización de la salud.

Consideramos que para la Epidemiología Comunitaria las comunidades son sujetos de salud y cuidados, derechos estos que se garantizan como derechos humanos, donde la salud es algo así como una advertencia del recorrido de estos derechos. Por lo tanto, para el reclamo y la lucha por la vigilancia de estos derechos consideramos de extremada prioridad el conocimiento de las arenas de combate de los diversos actores del campo de la salud, en el que la diversidad de objetivos produce una dinámica que atraviesa a la comunidad toda.

En este artículo se intentará realizar una breve descripción de una de las patas en las que se sostiene el mencionado complejo médico industrial financiero asegurador: la industria farmacéutica. Sin duda, el marco geopolítico generado por la globalización permite a esta industria maximizar sus rendimientos, ya que sus principales actores compran las materias primas por toneladas en los países donde son más baratas, sitúan sus plantas de elaboración donde las reformas laborales son más cómodas y serviles –pagando insignificantes salarios– y venden sus productos por miligramos, fundamentalmente en los países donde la población tiene mayor poder adquisitivo.

En estos días se ha informado una noticia que, de por sí, habla de los montos, riqueza y formas de desempeño a los que está acostumbrada esta industria. El 10 de mayo de 2018, el sitio Fortune informaba que Novartis –laboratorio suizo de fabricación de medicamentos– se había visto involucrado en un escándalo, al hacerse público que Daniels Michael Cohen –abogado y portavoz del presidente de los Estados Unidos– habría recibido 1,2 millón de dólares de aquella empresa con el fin de obtener información sobre la situación política de atención médica de la administración Trump.

Se podría pensar que, más allá de haber conseguido la información deseada, el problema de reputación y la pérdida del dinero abonado tendrían algún tipo de consecuencias, pero si se sigue analizando la información descubrimos que Novartis alcanzó más de 49,1 mil millones en ventas netas globales en 2017. Por lo tanto, el pago efectuado al abogado del presidente de los Estados Unidos solo representa el 0,002% de las ventas netas de 2017 de Novartis. Llevándolo a un mundo más terrenal, si alguno de nosotros gana un sueldo de 40 mil pesos y le da 80 centavos al pibe que nos limpia los vidrios del auto en un semáforo, esa es exactamente proporción de la monedita que Novartis le dio a la administración de los Estados Unidos para obtener información a fin de aumentar sus ganancias (puede verse más del artículo en: http://fortune.com/2018/05/10/novartis-cohen-payment-facts/).

Situación en la Argentina

En el año 2017, en el país se registró un aumento en la facturación total de la industria farmacéutica de 26,9% respecto del año 2016. El incremento se debe a un crecimiento observado en la facturación de producción nacional (25,3%) y también en la reventa local de importados (31,3%, siempre según la información oficial: https://www.indec.gob.ar/uploads/informesdeprensa/farm_03_18.pdf). Los datos de facturación no incluyen el IVA y corresponden a precios corrientes de salida de fábrica.

Siempre que se dan cifras, es conveniente mostrar algún otro parámetro que, por comparación, sirva para proporcionar una referencia concreta más allá de los números. Por ejemplo, si tomamos el dato de que en 2017 hubo un 25% total de inflación, es fácil notar que la industria facturó por encima de la inflación.

El escenario económico es un tema que marca una disfuncionalidad de los presupuestos. Se votan presupuestos con un supuesto marco y después la descontrolada inflación, tanto como el aumento de la divisa norteamericana –en un sistema de salud con un alto porcentaje de insumos importados– desvanecen la pequeña diferencia que puede haber en el incremento de un presupuesto a otro.

En el escenario que plantean estos dígitos, sumado a la disminución de medicamentos que se entregaban –tanto en el programa Remediar como los que se concedían por medio del PAMI–, es racional imaginar que, en estos años, los ciudadanos han tenido que pagar de su propio bolsillo un porcentaje mayor por el importe de sus medicamentos.

Gráfico 1. Industria farmacéutica, facturación acumulada anual. Año 2016-2017
Indec – Industria Farmacéutica – 2017

Como vemos, las ganancias son algo más que abultadas, lo cual no estaría mal si no estuviéramos hablando de un producto que tiene por objetivo eliminar dolores y sufrimientos, con la intención última de favorecer el buen vivir.

El medicamento como bien social requiere garantías de accesibilidad y alcance universal para existir. Si el Estado no cumple su función, el medicamento es un bien inexistente, ficticio. No podemos verlo como un panorama viable, más cuando sabemos que, en general, los oferentes de este mercado se destacan por inventar y cronificar enfermedades, modificar los límites diagnósticos, financiar y premiar a médicos que recetan sus productos, financiar y organizar a pacientes para que reclamen por medio de ONGs, invertir grandes sumas en publicidad y marketing y establecer precios altos en función de patentes y derechos de propiedad intelectual, así como también, desarrollar productos solo con “buenos” mercados y excluyendo enfermedades.

Sin dudas, la principal barrera para la accesibilidad está en el importe de venta, por lo que es necesario saber cuáles son las distintas variables formadoras del precio final del medicamento, ya sea para el consumidor o para el sistema de salud: el precio del fabricante; los márgenes de distribución mayorista y minorista; los impuestos, entre otros.

Hay una serie de grandes empresas farmacéuticas que basan su modelo de ejercicio en la constante presentación de nuevos medicamentos, por lo que suman a su estructura de costos aquellos debidos a investigación y desarrollo (I+D), junto a los costos relacionados con la propiedad intelectual, más los costos de la publicidad que da a conocer estos nuevos productos.

Este último rubro tiene cada vez mayor peso en la formación del precio final del medicamento: Según la agencia de investigación GlobalData, nueve de las diez grandes empresas farmacéuticas gastan más dinero en marketing que en I+D.

Gráfico 2. Millones de dólares de inversión publicitaria (en azul) e Investigación y desarrollo (en rojo)
GlobalData

Es imprescindible realizar un control con el objetivo de regular la promoción publicitaria de la industria farmacéutica, con estándares de calidad, que contribuya a la utilización racional de los medicamentos. Como ha mostrado el estudio “La publicidad de medicamentos en Argentina: ¿Respeta las normativas vigentes?” (Ravetti S., Montes de Oca M., Higa VM., Paraje MG de la Universidad de Córdoba), hoy el cumplimiento de los requisitos mínimos de información sobre estos productos es menor del 50% y la mayoría de las veces se hace con letra ilegible.

No es esta la única acción posible para controlar y disminuir los gastos ocasionados por la industria farmacéutica. No es una cuestión de costos, sino directamente de precios.

Resulta imprescindible escuchar los comentarios de los pocos funcionarios que tomaron este problema y lo pusieron en agenda, sin perder de vista sus funciones y sus principios. El doctor Federico Kaski, por ejemplo, quien fuera secretario de Promoción y Programas Sanitarios del Ministerio de Salud, suele recordar un capítulo de las políticas llevadas a cabo por ese organismo público, del que formó parte durante la gestión de Daniel Gollán.

Compra conjunta de medicamentos – Unasur/Mercosur

Durante el año 2015, nos recuerda Kaski, se llevó a cabo un proyecto regional de compra conjunta de medicamentos. La propuesta surgió en una reunión de Mercosur, pero luego se extendió la participación a los miembros de la Unasur y a algunos países del resto de América que se mostraron interesados.

A modo de prueba del mencionado mecanismo de compra, se propuso la adquisición de ocho medicamentos a realizarse en dos etapas: en primera instancia la compra de darunavir, sofosbuvir, daclatasvir y simeprevir, y en segundo término trastuzumab, rituximab, etravirina y raltegravir. Los medicamentos de la primera etapa fueron antivirales para el tratamiento del VIH y la hepatitis C, mientras que los de la segunda etapa fueron productos biológicos monoclonales. Todos ellos tienen en común el elevado precio.

Estos medicamentos son utilizados para el tratamiento de diferentes enfermedades, la mayoría de ellas graves, y se engloban dentro de un grupo de medicamentos que se denominan a nivel mundial como medicamentos de alto costo. Sin embargo, con el paso del tiempo se ha podido demostrar que el costo de producción de dichos medicamentos no es verdaderamente elevado. Se pudo observar que gran parte del valor de venta de los mencionados medicamentos depende de los enormes gastos en publicidad y marketing que las empresas invierten para competir en el mercado de medicamentos. También sirve para aumentar el precio de los medicamentos el hecho de que se trata de fármacos necesarios para la sobrevida o el tratamiento de enfermedades que no tienen otros fármacos disponibles, es decir, hay escasa competencia y una necesidad vital, lo que los vuelve sumamente valiosos.

El mecanismo para llevar a cabo la compra conjunta implicó la creación de un Comité Ad Hoc que se encargó de convocar y llevar adelante las negociaciones con los distintos laboratorios. Además, contó con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que puso a disposición el Fondo Estratégico. Dicho fondo consiste en una herramienta de compra de medicamentos que la OPS realiza utilizando dinero que le transfieren los países miembros y a través del cual se adquieren algunos de los medicamentos que se encuentran en el listado de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud. A través de este mecanismo, la OPS adquiere estos medicamentos, provistos muchas veces por laboratorios productores de la India, a precios muy accesibles para los Estados miembros, que compran estos fármacos en volúmenes importantes. La utilización del Fondo Estratégico de OPS permitió facilitar las transacciones implicadas en la compra conjunta, dado que resultaba sumamente complejo realizar una compra que permitiera unificar la demanda y la modalidad de contratación permitida en todos los países que formarían parte de la transacción.

Es importante destacar que, a fin llevar adelante el proceso de negociación y compra conjunta, todos los países participantes convinieron algunos puntos fundamentales para la concreción del proceso. Se acordó:
• Trabajar con un precio único para todos los países para cada ítem negociado.
• El precio techo-referencia sería el menor precio existente en la región para cada ítem negociado.
• Los países participantes adoptarían este mecanismo y adquirirían conforme a los resultados del proceso negociador, no estableciendo negociaciones paralelas para los productos seleccionados, salvo para garantizar el abastecimiento provisional hasta la conclusión del proceso de compra.

El proceso de compra conjunta también debió contemplar la problemática de aquellos medicamentos que tenían patente vigente en alguno de los países involucrados. Para esos casos, se acordó realizar una compra desdoblada: adquirir del laboratorio dueño de la patente solamente las cantidades requeridas por el país con vigencia de la patente y, por otro lado, adquirir al menor precio el resto de las cantidades demandadas. De esta manera los países evitarían infligir sus leyes de propiedad intelectual, participando de los mecanismos propuestos para la compra conjunta.

Para llevar a cabo el proceso de compra conjunta hubo una serie de pasos a cumplir por parte de todos los Estados participantes. El primer paso fue la consolidación del total de tratamientos requeridos por cada país para cada uno de los fármacos. Es decir, cada país realizó un relevamiento de las cantidades requeridas y luego se consolidó un volumen total de compra; esa sería la cantidad total a adquirir a través de la compra conjunta. Cabe destacar que esta fue una de las principales herramientas de negociación del precio por dos motivos: por un lado, el volumen total de compra obviamente era mayor al volumen de compra de cualquiera de los países por separado. Por otra parte, para las empresas farmacéuticas que tenían que ofertar implicó negociar el precio a riesgo de perder la posibilidad de venta de su producto a todos los países que formaban parte de la negociación conjunta, dado que una de las condiciones aceptadas por todos los países fue la de no realizar negociaciones paralelas a esa compra.

Luego de la etapa de consolidación del total de tratamientos, siguió un período de negociación con las empresas de la industria farmacéutica, lo que se llamó rondas de negociación. Estas consistieron en entrevistas individuales de cada laboratorio con un grupo de representantes de los países integrantes en la compra conjunta. En dichas reuniones se hacía uso de los precios de referencia, tomando en cuenta el mejor precio de adquisición de la región.

Sirve como ejemplo de lo significativo que resultó este procedimiento de compra lo ocurrido con el sofosbuvir. Dicho medicamento había sido adquirido recientemente por Brasil, en un importante volumen, a un precio de 6.900 dólares el tratamiento. Al sumar las necesidades de Argentina, Chile, Uruguay y Venezuela se consolidó una demanda de 2.558 tratamientos. Dado que en Argentina existía un laboratorio productor de un genérico del sofosbuvir, la negociación habilitó la oferta de este laboratorio, el cual para ingresar en este importante mercado ofertó por un valor de 1.500 dólares el tratamiento. Es importante destacar que esta oferta corresponde a 17,8 dólares el comprimido, el cual es un excelente valor para un medicamento que en algunos países, como Estados Unidos, se vende a sumas cercanas a los 1.000 dólares el comprimido.

El ejemplo del daclatasvir también resulta interesante, por tratarse de un medicamento con un único oferente, el laboratorio Bristol Mayer Squibb, lo cual ubicaba a esta empresa en una posición dominante para la negociación. Este mismo laboratorio había realizado una oferta por este medicamento al Estado argentino de 52,87 dólares por comprimido. Sin embargo, la negociación para la compra conjunta, con el riesgo para el laboratorio de no poder vender el producto en todos los países involucrados, resultó en una oferta que igualaba el precio de referencia, proveniente de la última compra realizada por el Estado de Brasil, equivalente a 30,36 dólares el comprimido.

Como podemos advertir, a través del detallado informe que Federico Kaski difunde, es necesario también observar la importancia de los organismos tales como Mercosur y Unasur, que no por casualidad los gobiernos neoliberales de la región tratan por todos los medios de invisibilizar y en lo posible arrasar.

Este tipo de escenario planteado por la industria farmacéutica se asocia de manera directa con el proyecto que propone el Banco Mundial sobre la Cobertura Universal de Salud (CUS). Sin duda alguna, a esta altura, podemos al menos conjeturar que el Banco Mundial juega un rol de actor epidemiológico. La Epidemiología Comunitaria es la herramienta necesaria para contraponer la mirada ligada a la salud como derecho humano y desplazarla de la representación mercantil. Esta epidemiologia es austera, pudiendo operar con pocos fondos y siendo útil en la especificidad de la documentación de datos sobre las verdaderas necesidades comunitarias en el proceso salud-enfermedad. Con algo de control sobre los fondos que utiliza la industria farmacéutica podría fortalecerse el importante rol que cumple este enfoque.