La necesidad de cambio y actualización en los procesos de formación de los profesionales en Salud. Las experiencias de Brasil y Cuba, y la situación en la Argentina.

| Por Mónica C. Abramzón* |

El contexto

El sector salud ha experimentado en las últimas décadas profundas transformaciones derivadas de los cambios en los contextos socioeconómicos y políticos, en los perfiles epidemiológicos, en los patrones de ejercicio profesional, en la inserción profesional en el mercado laboral y en la organización de los servicios y prácticas de salud.

La magnitud y velocidad de las transformaciones plantean de modo imperioso la necesidad de pensar cambios profundos, tanto en los contenidos y estructuras curriculares como en las estrategias pedagógicas del sistema de educación superior, para poder atender las nuevas demandas que el contexto instala.

Estos cambios impostergables en los procesos de formación de los profesionales en salud deben considerar tanto el impacto que han producido las políticas económicas sobre la estructura social en su conjunto, y sobre las instituciones formadoras en particular, como las consecuencias que los procesos de reforma del Estado y del propio sector salud han tenido sobre la gestión de los servicios, la aplicación de los avances tecnológicos, los modos de contratación del trabajo, los nuevos escenarios de práctica, las formas previsibles del modelo de atención que se consolida y, fundamentalmente, sobre las necesidades sociales.

Las universidades, por su naturaleza, tienen limitaciones para procesar los cambios al ritmo que los desarrollos científico-tecnológicos imponen y las necesidades de las sociedades en que están insertas requieren. El contexto profundiza las dificultades. En casi todos los casos, existe consenso en el diagnóstico pero resulta muy difícil encontrar el camino para superar el trance. Aun cuando a nivel del discurso no aparecen hoy voces que discutan la validez de los ejes en los que se deben centrar los cambios que se requieren, pareciera que al momento de concretar las acciones necesarias existen problemas para ejecutarlas y sostenerlas de modo integral.

A partir de los análisis de las características y problemas comunes de las instituciones formadoras de la región de las Américas, realizados por sus especialistas en la segunda mitad de los ’80, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) planteó en el documento de posicionamiento en la Conferencia Mundial de Educación Médica, celebrada en Edimburgo en 1993, la necesidad de que las instituciones formadoras en salud asumieran un nuevo contrato social que legitime su razón de ser frente a la sociedad.

Desde entonces, esta inquietud se ha evidenciado en numerosas instituciones que, con suerte diversa, han buscado alternativas, elaborado propuestas de cambio y desarrollado variadas iniciativas, involucrando a diferentes actores que se proponían desarrollar modelos de formación con enfoque de atención primaria de la salud.

Existen algunas experiencias en distintos países de América latina que intentan instalar esta perspectiva y que encuentran dificultades para consolidarse y evolucionar al ritmo deseado. En la Argentina se registran unas pocas iniciativas que sufren las mismas vicisitudes.

Algunas experiencias en América latina

Entre las numerosas iniciativas que se registran en América latina, destacamos las de dos países, Cuba y Brasil, por enmarcarse en una política de Estado que se orienta a formar a los profesionales que respondan al perfil requerido por su modelo de atención.

Desde la década de 1960 Cuba ha organizado en torno de la atención primaria el modelo de atención de su sistema de salud. En la de 1980 inició la formación de profesionales con perfil general. Estos profesionales, tanto mientras se formaban como al egresar, tenían responsabilidades crecientes en relación con una población que les era asignada a su cuidado.

En 2003 se produjo una diversificación importante de los escenarios de aprendizaje descentralizando el proceso en otros espacios, fundamentalmente en los centros de salud (policlínicos en la denominación de ese país), siendo los alumnos tutoriados por los profesionales del centro. Se concreta entonces una articulación significativa entre educación y trabajo, a partir de asumir que se aprende haciendo, con supervisión docente y con mucho apoyo de las redes de comunicación virtual que facilitan la búsqueda de información y consulta.

Una vasta bibliografía registra la amplia discusión para la transformación de la escuela médica que ha desarrollado Brasil. Uno de los hitos de ese proceso se produjo en 1991, cuando la Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM), como modo de enfrentar la “ola evaluadora” que amenazaba inundar el campo de la formación, impulsó la constitución de una entidad multiinstitucional de evaluación de la educación médica que, más allá del mayor o menor logro de sus objetivos específicos, promovió el debate y una revisión a fondo de los programas de formación y sus lineamientos entre todas las escuelas del sistema de educación superior.

A partir de la instalación del programa “Saúde da Familia” como la política que define el modelo de atención, el Ministerio de Salud, que por una disposición constitucional tiene injerencia junto con el Ministerio de Educación en los planes de formación de profesionales, desplegó una serie de programas y estrategias para apoyar los procesos de cambio orientados a la formación de los perfiles que esa política demandaba en el marco del Sistema Único de Salud.

Entre ellos se destaca el Pró-Saúde (Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde), un programa de apoyo a los câmbios curriculares en la formación de grado creado en 2005 y que en este momento alberga a más de 300 facultades de las distintas categorías profesionales en salud. La perspectiva que encauza este programa es que los procesos de reorientación de la formación avancen simultáneamente en tres ejes: teórico, pedagógico y escenarios de aprendizaje, a fin de lograr instituciones formadoras integradas a los servicios públicos de salud que puedan dar respuesta a las necesidades reales de la población, tanto en lo relativo a la formación de recursos humanos como a la producción de conocimiento y a la prestación de servicios. Muchas de estas escuelas o facultades se encuentran en etapas avanzadas de sus procesos de cambio.

Mientras en todo el mundo se considera hoy que la distancia entre el ámbito académico y el de los servicios de salud es una de las causas de la crisis del sector, esta iniciativa se propone disminuir esa brecha con una fuerte articulación entre la formación de grado y las necesidades de la atención primaria.

La situación en la Argentina

En la actualidad existen en nuestro país más de 200 instituciones universitarias en las que se forma personal de salud. Sin embargo, a pesar de la multiplicación de escuelas y programas, públicos y privados, el debate en torno del modelo de formación no se ha dado. Con algunas excepciones, variantes y especificidades, en líneas generales los programas resultan reproductores de las formas tradicionales. Los planes de estudio permanecen sobrecargados de contenidos reiterados, organizados en torno de asignaturas fragmentadas, teóricas, con enseñanza intramural y hospitalar, sin vinculación con criterios epidemiológicos ni articulación con las condiciones de salud de la población y sus determinantes.

De este modo, las carreras tienen entre seis y ocho años de duración teórica, durante los cuales los estudiantes desempeñan un rol pasivo, limitado a incorporar el conocimiento que sus profesores han procesado y seleccionado, no siempre por su relevancia y a menudo por interés personal, siendo llevados a una especialización precoz orientada no siempre por criterios académicos.

Existen algunas pocas iniciativas que intentan salirse de este formato. Mencionaremos sólo las dos que más conocemos. La primera de ellas es la de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario, creada en 1920, que está avanzando desde hace unos años en una transformación curricular con eje en un nuevo modelo educativo centrado en el estudiante, integrado, con aprendizaje basado en problemas y con evaluación formativa.

Las estrategias que se propone para concretarlo incluyen la redefinición de los espacios de aprendizaje y de los recursos educacionales. El proceso de formulación del nuevo modelo fue desarrollado con la participación de los actores involucrados: autoridades, docentes, estudiantes y, como nota destacada, responsables de los servicios y funcionarios del gobierno local. El nuevo plan de estudios se implantó en el año 2002 y desde entonces ha experimentado diversas modificaciones y ajustes resultantes de los cambios de la gestión institucional que dificultan la consolidación de la propuesta.

La otra iniciativa es la que desarrolla la carrera de medicina de la Universidad Nacional del Sur. Allí, la situación tiene características muy especiales porque se trata de la creación de una escuela de medicina en una universidad nacional creada hace 55 años, con un desarrollo importante de disciplinas básicas, en una ciudad, Bahía Blanca, que cuenta con una red de infraestructura sanitaria basada en hospitales y centros de salud de dependencia municipal y provincial. La propuesta de creación de la carrera fue impulsada por la asociación gremial médica y apoyada por la comunidad local. El proyecto pedagógico tiene como características principales estar centrado en el estudiante, basado en problemas, con aprendizaje en pequeños grupos, evaluación formativa y con base en las necesidades de la comunidad. Esta iniciativa, que comenzó a ser pensada en 1989, fue elaborada durante más de una década, involucrando a diferentes actores y formando docentes, ha enfrentado muchas vicisitudes y recién ha tenido en 2011 los egresados de la primera cohorte.

En este punto nos interesa plantear algunas preguntas: ¿por qué resulta tan difícil producir cambios en las carreras, sobre todo en las de medicina? ¿Cuál es el verdadero origen de las dificultades últimas? ¿Se ha dado un debate profundo en torno de la orientación y significado de esos cambios? ¿Qué actores participaron?

En la búsqueda de las respuestas que nos permitan aclarar estas cuestiones, encontramos que actualmente existen suficientes elementos que nos permiten afirmar que en la base de estas dificultades se encuentra el tipo de inserción institucional del proyecto, la mayor o menor habilidad de sus líderes para articular las alianzas necesarias, la experiencia acumulada en la institución en materia de innovaciones en los procesos de enseñanza y aprendizaje, la capacidad para crear estrategias alternativas que articulen los procesos de reflexión con las propuestas metodológicas conceptuales y los escenarios de aprendizaje y, fundamentalmente, el ámbito en el que las discusiones se producen.

No podemos dejar de señalar, aunque por razones de espacio no los desarrollaremos, dos aspectos que entendemos suman tensiones a este campo: por un lado, el papel retardatario de los cambios que juegan las culturas institucionales que, como mecanismo de defensa ante las innovaciones pedagógicas y el cambio tecnológico, se encierran en sí mismas para no alterar las relaciones de poder al interior de la institución; por el otro, la presión del mercado de servicios y el poder corporativo de las distintas profesiones que interactúan con las instituciones formadoras en la defensa de sus intereses particulares.

La bibliografía sobre el tema ha demostrado que aquellas experiencias que resultaron más exitosas fueron las que mejor lograron articular los objetivos académicos con las necesidades de los servicios de salud y de la comunidad en la que están insertos, luego de un debate amplio con todos los actores involucrados y en el marco de una política de Estado.

Pero sacar la discusión del espacio de las instituciones formadoras no es suficiente. Se requiere simultáneamente replantear los ejes del proceso educativo. A lo largo de las últimas décadas se ha reconocido el potencial educativo de la situación de trabajo, que fortalece no sólo la formación del personal de salud sino también el desarrollo de los servicios de salud en los que dicho proceso se inserta.

Por ello, resulta inevitable la aproximación de los procesos de formación al mundo de las prácticas, en los propios contextos de la acción. De este modo, cada una de las situaciones que a diario deben enfrentar los profesionales en el ejercicio de su práctica se convierten en instancias de reflexión y valoración del proceso de trabajo en el que esas prácticas ocurren.

El debate sobre las características de la formación de recursos humanos en la Argentina plantea una agenda amplia y poco abordada. A la escasa información sobre variables clave en el campo, se agrega la falta de discusión sobre el tipo de profesional requerido para desempeñarse en el sistema de salud en concordancia con el modelo de atención.

Sostener hoy que se puede seguir formando profesionales para desempeñarse en servicios especializados de alta complejidad cuando se ha demostrado hasta el hartazgo que el 85 por ciento de los problemas que deberán enfrentar los profesionales en su práctica cotidiana en los hospitales, los centros de salud u otros espacios de inserción laboral son los derivados de las condiciones de vida (desnutrición, patologías respiratorias, contaminación ambiental, estrés laboral, entre otros), es desconocer las necesidades de la comunidad y la importancia de diversificar los escenarios de aprendizaje a otros espacios de atención socialmente relevantes.

Hasta aquí hemos planteado algunas cuestiones relacionadas con la formación de grado. A fin de completar la revisión del panorama, quisiéramos dedicar un breve espacio a comentar dos aspectos articulados: la formación de posgrado y el proceso de especialización.

En líneas generales, la formación de posgrado está instalada hoy en todos nuestros países como la instancia imprescindible que permite a los profesionales la adquisición de una especialidad que facilita o mejora sus condiciones de inserción en el mercado de trabajo. Para las instituciones que brindan esta formación –residencia, universidades, colegios o asociaciones profesionales– constituye una fuente de recursos. En el caso de las residencias, los profesionales que allí se forman constituyen recursos de bajo costo sobre los que se sostiene la mayor parte de la atención de salud que prestan esas unidades. Para las otras instituciones, la realización de estas actividades representa una fuente efectiva de ingresos y un antecedente importante para su reconocimiento en el campo de la acreditación de instituciones y certificación de profesionales.

La experiencia acumulada y el contexto presente sugieren hoy la necesidad de pensar la educación de posgrado como una instancia continua o permanente de actualización de contenidos y revisión del quehacer cotidiano en los espacios en que esa práctica tiene lugar. Existe consenso respecto de que los procesos de educación articulados en el trabajo, al incorporar los conocimientos y prácticas requeridos para atender problemas reales, no sólo enriquecen al profesional al posibilitarle la transformación de su práctica sino que facilitan los cambios en esos servicios, asegurando la pertinencia de las prácticas y la calidad de las prestaciones.

En cuanto a los procesos de especialización, y como respuesta al desarrollo científico y tecnológico y a las oportunidades de mercado que esos avances abren, se observa la multiplicación de especialidades y subespecialidades sin que ello asegure mejores condiciones de atención de las necesidades de la población.

En la Argentina este proceso adquiere características preocupantes, ya que no existen criterios homogéneos respecto de los programas de formación, las instancias de acreditación y recertificación de especialistas son múltiples, los campos de ejercicio profesional no están claramente delimitados ni existen adecuados mecanismos para el control efectivo de ese ejercicio.

Mencionamos estos dos últimos aspectos, posgrado y especialización, sólo para sugerir que es necesaria su revisión y que debiera producirse en el marco de la reformulación integral del modelo de formación que se plantea.

Discutir los ejes del proceso de formación de profesionales de salud en el marco de una política de recursos humanos, componente estratégico de una política de Estado en salud, permitiría promover la reflexión sobre las tensiones existentes en los planes actuales de formación de profesionales que operan como obstáculo a las transformaciones y establecer en qué medida el modelo de formación vigente reproduce el modelo de práctica independientemente de los lineamientos de la política de salud.

Sin lugar a dudas este es el mayor desafío que, en nuestra opinión, debieran encarar las instituciones formadoras que se encuentran en una posición privilegiada para asumir la responsabilidad de promover este debate. En particular, las universidades públicas, por su naturaleza, tienen la posibilidad y la obligación de analizar, despojadas de prejuicios o intereses mezquinos, cuáles debieran ser los nuevos ejes en torno de los que debiera estructurarse en el siglo XXI el nuevo paradigma de formación de los profesionales en salud que permita atender mejor las necesidades sociales.

* Socióloga (UBA), Especialista en Planificación de Recursos Humanos en Salud (FIOCRUZ, Brasil). Investigadora del IIGG – FSoc – UBA. Coordinadora Académica del Curso Virtual “Formación de Formadores de Médicos con enfoque de APS”, Campus Virtual de Salud Pública, OPS, WDC. Ex Secretaria de Planificación UBA.