Un recorrido por la historia de las obras sociales, desde su creación hasta nuestros días. Las reformas introducidas por los gobiernos militares y durante la década de los ’90. El rol que debe adoptar hoy el Estado.

| Por Francisco Leone* |

Me gustaría comenzar estos párrafos con un interrogante y una tesis: ¿De quién son las obras sociales? Las obras sociales son de los trabajadores. Desde su nacimiento a mediados del siglo XX, en especial a partir de la décadas de los ’60 y ’70, el interrogante de la pertenencia cruzó los espacios de poder, fundamentalmente los abonados al autoritarismo político militar. Durante los ochenta el debate se circunscribió a la clase política y a factores de poder económico y durante los ’90 el interrogante fue apropiado (como muchos otros conceptos) por el poder económico a través de la tecnocracia de las ciencias económicas.

Hoy volvemos a recuperar el debate en el espacio político con participación de todos los actores que están implicados en la temática, a saber: políticos, sindicalistas, trabajadores, corporaciones y el conjunto de la ciudadanía intentando ella ocupar su espacio.

Durante todos los períodos mencionados el interrogante pretendió transformarse en tesis de posesión, donde los sectores en pugna formulaban sus hipótesis de pertenencia a través de binomios articulados: sindicalistas-trabajadores, políticos-Estado subsidiario, militares-corporaciones, corporaciones-gerenciadores, empresarios-empresas y trabajadores-trabajadores.

Para sostener la formulación de la tesis las obras sociales son de los trabajadores, me voy a detener en dos de los binomios antes enunciados: sindicalistas-trabajadores y trabajadores-trabajadores.

Los trabajadores a través de sus organizaciones sindicales decidieron a mediados del siglo XX asumir el desarrollo de estructuras sociales que dieran respuestas a la problemática de la salud y sus determinantes, en pleno auge del desarrollo industrial y en el marco del nacimiento de un movimiento político que instalaba en el centro de la escena a la clase trabajadora y fortalecía su conciencia de clase. Es decir, entendían que como clase social habían acumulado el suficiente poder para constituirse en artífices de la resolución de sus problemas de salud y participar activamente en satisfacer sus necesidades (actores sociales para algunos autores, sujetos sociales para otros) en concordancia con el desarrollo de una concepción de Estado que comenzaba a bregar por el bienestar de sus ciudadanos y, si se quiere, desde una mirada de la economía de la época, en la preservación de la fuerza del trabajo y de su familia.

En ese marco del desarrollo del Estado como responsable de la satisfacción de los derechos esenciales de sus ciudadanos y con el crecimiento de las estructuras del Estado para satisfacer esas demandas, los trabajadores decidieron (como colectivo de clase) crear y conducir sus propias organizaciones sociales en forma voluntaria y de acuerdo con su agrupación por rama de actividad o lugar de trabajo.

Así nace el seguro de salud en la Argentina por decisión de los trabajadores, por fuera de las estructuras del Estado, con aportes desde el salario, en forma voluntaria, por rama de actividad y con criterios de equidad y solidaridad. De esta forma los mejores salarios colaboraban con sus aportes con los “compañeros” de menores ingresos en un fondo solidario administrado por los trabajadores a través de sus propias organizaciones (el entrecomillado de “compañeros” puede interpretarse de diferentes formas, aquí además de aludir a la forma como se reconocen los trabajadores, etimológicamente nos refiere a la acción de mayor contenido solidario entre los hombres: compartir el pan).

Por lo tanto, trabajadores y sindicatos aparecen amalgamados en una unidad conceptual, operativa, organizacional, con el consecuente desarrollo de instituciones que se consolidan en el objetivo del bien de clase, las obras sociales (OS).

Llamó la atención de los factores de poder el crecimiento financiero, operativo y de organización que generaron con el consecuente incremento en el número de afiliados. Durante la década de los ’60 se realizó el primer relevamiento de beneficiarios de obras sociales que mostró una pertenencia al seguro social de 7 millones de trabajadores y sus familias.

A partir de este período las OS comienzan a orientar sus inversiones en la generación de servicios de salud propios, turismo social, hotelería, proveeduría, pero el gran impacto financiero se concentra en la contratación de prestaciones médicas asistenciales a terceros proveedores. La evolución del modelo prestador de servicios médicos en la Argentina muestra que a través del financiamiento de la seguridad social médica se produce el gran desarrollo del sector privado en salud.

La demanda concentrada en los beneficiarios de las obras sociales tracciona la oferta de servicios de atención médica que se organiza a través de corporaciones de profesionales de la salud, sanatoriales, farmacéuticas y de producción de insumos médicos y medicamentos conformándose el mercado de la medicina de lucro o comercial.

A fines de los ’60 y principios de los ’70 comienzan a tener fuerte injerencia en el desarrollo del modelo los binomios militar-corporaciones y corporaciones-gerenciadores. En el marco del Estado autoritario, durante la dictadura militar del período ’66-’73, se establece la necesidad de la regulación de las obras sociales a partir de la promulgación de la ley 18.610, que define la obligatoriedad del aporte de los trabajadores y las contribuciones de los empleadores, comenzando la etapa impositiva y regulatoria de la seguridad social. Es necesario resaltar que esta norma se promulga por decisión exclusiva de los militares, apropiadores de la conducción del Estado, con el apoyo (complicidad) de las corporaciones-gerenciadores que se aseguran el financiamiento y cautividad de la demanda.

Experiencia autoritaria similar (de carácter más sanguinaria y totalitaria y con mayor participación civil) se vislumbra en la década de los ’70, durante la dictadura militar del período ’76-’83, donde se promulga por parte del Poder Ejecutivo Nacional la ley 22.269, que regula las obras sociales en reemplazo de la 18.610. Es en esta etapa donde los binomios militar-corporaciones y en especial empresarios-empresas, con fuerte perfil transnacional, comienzan a tener mayor incidencia en las políticas del Estado autoritario-dictatorial.

La norma fortalece los mecanismos de control pero se destaca en su articulado la posibilidad de la libre elección de los beneficiarios de la obra social con el consecuente traspaso de los aportes y contribuciones a la OS elegida. De esta manera se pretendía dar comienzo a la desestructuración de la demanda cautiva que al entender de los analistas de mercado del régimen era generada por la obligación de orientar los aportes hacia la OS que correspondía por rama de actividad y lugar de trabajo. Es aquí donde se inician las críticas enfocadas a la cautividad y los mayores costos laborales que significan los aportes y contribuciones con fines específicos, que se consolidarían durante los años ’90 en las políticas de desregulación de la seguridad social. Interesa destacar que fueron escasas o nulas las transferencias de beneficiarios durante ese período, hecho que resalta la apropiación que detentan los trabajadores de sus estructuras sociales.

Durante el corto período del gobierno democrático del ’73 al ’76 merece destacarse que se aprobó por parte del Congreso de la Nación la ley del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), que instaló el debate sobre la organización integrada de los subsectores con la conducción del Estado con fuerte orientación hacia el subsector público. Aquí la dirigencia sindical sostiene la necesidad de preservar el modelo de atención médica a través del mercado (contratación con terceros del sector privado) en contraposición a los sectores de la medicina sanitaria que plantean a la medicina pública y al Estado como garante y articulador del sistema de salud. Los binomios sindicalistas-trabajadores y corporaciones-gerenciadores ejercían una intensa oposición a la ley, lo que significaría su ulterior fracaso a partir de la no adhesión de las provincias a la misma.

Durante los períodos democráticos ’73-’76 y desde el ’83 hasta el ’90 la injerencia de los binomios sindicalistas-trabajadores, políticos-Estado subsidiario, corporaciones-gerenciadores y empresariosempresas ocupan un rol destacado.

Las leyes de regulación de las OS promovidas y generadas por las dictaduras tuvieron como objetivo central limitar la capacidad política de los sindicatos, llegando incluso en la etapa ’76-’83 a intervenir las propias estructuras sociales y sindicales. No se observa en su proceder y sus objetivos ningún intento por mejorar la accesibilidad de los beneficiarios y la calidad de las prestaciones asistenciales. Además, no sólo no pudieron controlar el gasto y la corrupción, sino que por el contrario se vieron obligados a incrementar los aportes y contribuciones salariales.

A partir del gobierno democrático del ’83-’89 se intenta discutir una nueva legislación en el Congreso nacional a través del Seguro Nacional de Salud, elaborado por el Poder Ejecutivo. Si bien la propuesta intenta organizar el modelo de atención a partir del aseguramiento del total de la población (cobertura universal) quedando a cargo del Estado el financiamiento de los carenciados, pone especial énfasis en la separación de las organizaciones sindicales con respecto a las OS.

Se destaca que durante el mismo período se intenta reformular la ley de asociaciones profesionales, encontrándose con una fuerte oposición de los gremios que no sólo logran rechazar la propuesta de ley sino que abren la posibilidad de resistir y reformular la ley del Seguro Nacional de Salud. Luego de arduas negociaciones nos encontramos a comienzos del ’89 con la aparición de dos leyes: la 23.660 de regulación de las obras sociales y la 23.661 del Seguro Nacional de Salud. Hasta la actualidad, si bien ambas leyes continúan vigentes, ninguna provincia adhirió al régimen del Seguro de Salud.

La década de los ’90 retoma debates iniciados durante la década de los ’70, con la particularidad de que lo hace desde un gobierno democrático que asume el dogma dominante de la época e instala una política de ajuste socioeconómico y reforma del Estado con fuerte incidencia en los seguros sociales (previsionales y de salud) con transferencia de beneficiarios a terceros (empresas) como objetos de reformulación, utilizando como instrumento operativo la desregulación de los mercados.

Respecto del dogma dominante, el paradigma neoliberal, se destacan entre sus orientaciones aquellas cuestiones vinculadas al mercado como asignador de recursos, el individuo por sobre el colectivo, la libertad de mercados y la diferenciación y selección de individuos. En este marco se produce una profunda transformación del Estado, donde se destaca la desaparición del Estado de Bienestar y una tendencia a la conformación del Estado Subsidiario, donde se prioriza la transferencia al mercado de las actividades que habitualmente eran asignadas al sector público (en especial servicios y sobre todo aquellas con alto rédito económico).

El plan de ajuste se centra en el pago de la deuda externa y entre sus características se pueden destacar que el salario pasa de ser un componente de la demanda interna para transformarse en un componente del costo de bienes y servicios; la reducción del déficit fiscal por privatizaciones y transferencias a provincias; los nuevos pactos Nación-provincias; la presión tributaria regresiva; el aumento de las actividades de servicios por sobre la producción de bienes; el predominio de la Nación en la percepción de impuestos; el aumento de trabajadores estatales en provincias como paliativo a las crisis regionales; las provincias y municipios asumiendo el mayor gasto social.

Las consecuencias observadas son el crecimiento del desempleo, subempleo y precarización laboral; el deterioro progresivo del salario, y el incremento de la pobreza estructural y de los pauperizados.

La reforma sanitaria se basa en conceptos que son difundidos por organismos internacionales, entre ellos se destacan los vertidos en la publicación, en el año 1993, “Invertir en Salud”, del Banco Mundial, donde se explicita el triple enfoque para políticas públicas: asegurar el aumento de ingresos de los pobres y de las inversiones en educación; reorientar el gasto público en salud hacia programas de alta eficacia ( focalización), y facilitar la mayor diversidad y competencia en el financiamiento y la prestación de servicios de salud, con la incorporación del financiamiento privado y el fortalecimiento de los mercados de seguros privados. Entre las recomendaciones para mejorar el gasto público en salud se destacan: reducir el gasto público en centros asistenciales de nivel terciario, formación de especialistas y servicios de escasa eficacia en función de costos; financiar y asegurar la adopción de un conjunto de medidas de salud pública (externalidades); financiar y asegurar la prestación de un conjunto de servicios clínicos esenciales y mejorar la gestión de los servicios de salud estatales.

Las consecuencias de la reforma en salud se pueden sintetizar en:
• La desaparición del carácter de derecho universal donde el Estado no asume su responsabilidad, pasando a ser una responsabilidad individual, con disminución del aparato estatal y del gasto social.
• Hospital público de autogestión con arancelamiento hospitalario y eficientización de las instituciones públicas con captación de recursos extrapresupuestarios, incorporando la lógica del mercado.
• Desregulación de la seguridad social incorporando la libre elección de los beneficiarios de la obra social y la apertura hacia la medicina prepaga. Competencia del mercado con ruptura de los mecanismos solidarios. Separación de la administración financiera de la prestación de servicios, con administración bajo concepto de riesgo.

Abunda la bibliografía promovida desde los binomios político-Estado subsidiario, corporaciones-gerenciadores y empresarios-empresas que caracterizan el mercado de la seguridad social como un modelo de financiamiento con impuesto al trabajo, impuesto con destino específico que genera aumento de los costos laborales, alentando la evasión. Alertan sobre la disociación entre ingresos y egresos de las OS, dependiendo su financiamiento del nivel de ocupación, remuneración y alícuotas de ley. Analizan la fragmentación y polarización de OS como una excesiva atomización del sistema y definen la brecha entre cobertura teórica y efectiva como fallas de calidad del sistema. Para discutir la ineficiencia se instalan en la inexistencia de incentivos para reducir costos y mejorar la calidad de los productos y de los ingresos cautivos con órganos de control débiles.

Se promueve desde los factores de poder con la anuencia del gobierno un seguro privado con impuesto al trabajo, a partir de la conversión del beneficiario cautivo en un consumidor libre y la transferencia a entes aseguradores, bancos y financieras. Se puede comprobar la incorporación de empresas de atención gerenciada que exportan el modelo desde Estados Unidos y se asocian a las empresas de seguro previsional en la captación de beneficiarios.

Se crea la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), en reemplazo de la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL) de la ley 23.661, ente regulatorio con misiones y funciones que contradicen el marco de las políticas desregulatorias pero que es utilizado para posicionar a la dirigencia gremial adicta al modelo. Desde el binomio sindicatos-trabajadores se resiste a la instalación de la reforma salvo en los dirigentes sindicales a cargo de la supuesta estructura de regulación que alientan la migración de poblaciones de OS a prepagas comerciales.

Se produce una marcada segmentación y estratificación del mercado con creciente diferenciación de productos para atraer la elección de los beneficiarios de OS, en especial los de mayores ingresos, hacia estas empresas de medicina prepaga. De esta forma se instala en la seguridad social en salud un mecanismo de selección adversa de poblaciones bajo cobertura (descreme) similar a la selección adversa que realiza el mercado en los seguros privados de salud (poblaciones jóvenes, sin patologías previas y con salarios superiores a la media nacional).

La creación de la Administración de Prestaciones Especiales (APE) en medio de políticas desregulatorias y achique del Estado es otra forma de controlar por parte de los sectores del poder (con participación de un grupo de sindicatos adictos) el Fondo Solidario de Distribución (FSD), mecanismo solidario del sistema financiado por un porcentaje del salario de los trabajadores con el objeto de subsidiar las OS de menores ingresos. De esta forma el FSD a través de la APE se transforma en un reaseguro de alta complejidad (para las OS y los prestadores) administrado por el Estado con participación de la dirigencia gremial oficialista.

En esta situación nos encuentra la crisis del 2001 con una atomización del sistema de OS sindicales, con un grupo de ellas fortalecidas por las políticas de desregulación, pero todas fuertemente perjudicadas por la crisis financiera producto de la disminución de la masa de aportantes por el incesante incremento del desempleo, la menor participación del salario en el producto bruto y los aumentos de los costos de las prestaciones asistenciales.

Las medidas de salvataje a partir de la declaración de la emergencia sanitaria y la implementación del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) inician la etapa histórica que hoy venimos discurriendo y nos encuentran en el debate del inicio del texto en cuanto a la pertenencia de las OS y el rol regulador que le corresponde al Estado.

Algunas conclusiones de cierre

Durante el anterior decenio (2000-2010) y hasta la actualidad, las OS continúan con el desarrollo de las políticas de desregulación con fuertes vínculos con las empresas de medicina prepaga y la contratación con la medicina comercial.

Con la mejora de los índices de empleo y el incremento de los salarios mejoran su situación financiera aunque persiste la atomización del sistema.

Para la opinión pública las OS están vinculadas a la corrupción, pero para ello no existe evidencia de que los hechos de corrupción sean mayores a los observados por el conjunto del sistema sanitario o en el conjunto de la sociedad civil.

Se continúa poniendo en duda la legitimidad de la dirigencia pero no aparece en el espectro político ninguna propuesta de modificación de la ley de asociaciones profesionales.

Se duda de la honorabilidad de los conductores de las organizaciones sindicales y de las OS pero el organismo regulatorio (SSS) continua conducido con participación de los mismos a los cuales debe controlar, signo claro de la permisividad del Estado en materia regulatoria.

En este marco considero que no hay duda de la pertenencia de las obras sociales a los trabajadores y sus organizaciones sindicales, que en su devenir histórico lograron transformarse en sujetos sociales de las políticas sociosanitarias, que todo intento de conculcación de derechos fue resistido por este colectivo sosteniendo la preservación de sus estructuras a través de las diversas etapas, algunas de altísima violencia, y que su visión de la resolución de sus problemas de salud-enfermedad se resuelven a partir del modelo comercial de atención médica.

Respecto del Estado, este no ha ejercido su rol regulador en forma eficiente, las estructuras generadas para el control fueron insuficientes y técnicamente deficientes y cooptadas por los actores a ser regulados.

Las políticas nacionales del actual gobierno de garantía de derechos se pondrán a prueba en la medida de poder proponer una organización sanitaria nacional que pueda articular la atomización del sistema con el respeto a la voluntad popular y la instalación de políticas inclusivas y universales. Para ello el Estado deberá ejercer en algunos casos el rol de prestador de servicios, en otros el rol de regulador y de control de la satisfacción y la calidad, pero en todos, el rol de conductor y rector de las políticas y, fundamentalmente, de preservación del derecho a la salud de todos los ciudadanos.

* Diplomado en Salud Pública. UBA.