Nuestro país cuenta hoy con un sistema segmentado de Salud que dificulta la elaboración de una estrategia sanitaria de alcance nacional. ¿Qué cambios deberían hacerse para lograr que todas las personas accedan a servicios relativamente homogéneos?

| Por Daniel Maceira* |

Diseñar e implementar una estrategia sanitaria comprehensiva en la Argentina es un desafío complejo. El sistema de salud en nuestro país es extremadamente segmentado, lo que requiere acordar acciones con actores de gran autonomía, donde cada provincia gestiona sus propios recursos en salud. Estos recursos provinciales, sumados a aquellos originados en los municipios, responden a aproximadamente 83% de los fondos públicos del sector.

A ello se suma un sistema de seguridad social muy atomizado, con más de 300 fondos de gerenciamiento y atención de la salud, en gran medida basado en la prestación de servicios tercerizados en el sector privado. La estructura de financiamiento del sistema de aseguramiento se apoya, desde hace más de 50 años, en la capacidad de los mecanismos de empleo formal para brindar protección a los trabajadores y sus familias. Este esquema organizacional se vio desafiado con la mayor flexibilidad del mercado laboral durante los noventa y la consecuente reducción en la cobertura de estos mecanismos de aseguramiento sobre la población trabajadora del país. Dentro de este marco, la volatilidad macroeconómica de los últimos 20 años y la devaluación de 2001-2002 condujeron a la profundización de los problemas ya existentes, los cuales se manifiestan en una caída de cobertura formal, luego hasta cierto punto recuperada, y una profunda atomización del sistema en su conjunto.

Como resultante, la Argentina cuenta con instituciones de aseguramiento social propias de cada jurisdicción (obras sociales provinciales: instituciones de seguridad social para los empleados públicos provinciales y sus familias) y transversales entre provincias (obras sociales nacionales: instituciones de seguridad social financiadas por aportes patronales y salariales por tipo de actividad económica). Favorecer ejes comunes en las acciones de todos estos sectores implica una intensa tarea de coordinación a fin de evitar efectos negativos sobre la eficiencia asignativa y la equidad del sector.

En este contexto, el Ministerio de Salud de la Nación actúa básicamente sobre tres pilares: utilizar los instrumentos regulatorios e institucionales para generar diálogos y consensos entre jurisdicciones y subsistemas, apoyar las gestiones locales mediante recursos monetarios y transferencia de insumos, y operar sobre problemas puntuales. Este sistema descentralizado “a la argentina” establece barreras institucionales para la coordinación de una dirección sanitaria común, donde una política comprensiva en el sector requiere del acuerdo de la Nación y 24 equipos de gestión. Ello implica la elección de ejes comunes a partir de los cuales operar conjuntamente.

La Argentina, dentro de la región latinoamericana, se encuentra ubicada entre las naciones de mayor ingreso, de acuerdo con el World Development Report del año 2009. Contaba para ese año con 13.202 dólares per cápita corregido por paridad de poder adquisitivo, lo cual la posiciona en los primeros lugares entre los países de la región en términos de esa variable (Cuadro 1).

Cuadro 1. Ingreso y salud en América latina

Fuente: World Develoment Report 2009. World Bank.

Asimismo, y a pesar del significativo crecimiento económico de los últimos años, los indicadores de mortalidad al quinto año, por ejemplo, no se destacan como los más avanzados. Ello es independiente del nivel de gasto, el cual ubica a nuestro país como la segunda nación con mayor inversión social (pública y privada) en salud del año 2009. Sin embargo, las grandes diferencias en ingreso y perfil epidemiológico entre países latinoamericanos impiden analizar la magnitud y eficacia de la inversión sanitaria argentina. Considerando países con ingreso similar a la Argentina, y ubicando en un extremo a Sudáfrica, con 9.333 dólares per cápita; y a Portugal en el extremo opuesto, con 21.370 dólares, se verifica que los indicadores de mortalidad al quinto año no tienen una correlación perfecta con los ingresos, así como tampoco con los niveles de inversión o gasto en salud en este grupo. Nuestro país es un claro ejemplo de esta situación: la Argentina se encuentra en el punto medio de este grupo en términos de ingreso, con recursos invertidos en su sistema de salud que la ubican entre las ocho naciones con mayores desembolsos para el período 2009, e indicadores de mortalidad al quinto año que no acompañan tales desembolsos (Cuadro 2). Ello sugiere una falla en la estructura organizativa de los servicios de salud, lo cual va más allá de su capacidad de gasto, y se vincula con los mecanismos de financiamiento, aseguramiento y gestión de esos recursos.

Cuadro 2. Ingreso y salud en naciones de ingreso medio-alto

Fuente: World Develoment Report 2009. World Bank.

En la mayoría de los países de América latina, así como en gran parte de las naciones en desarrollo, se identifican mecanismos de aseguramiento mixtos, donde diferentes grupos poblacionales aportan a fondos alternativos para la cobertura de servicios de salud. En algunos casos estos mecanismos de aseguramiento tienen naturaleza social, en la medida en que los aportes de grupos de ingresos diferentes financian paquetes homogéneos de servicios al interior del fondo de aseguramiento (Figura 1). En este contexto, la Argentina encuentra un sistema de salud segmentado, lo que implica la inexistencia de un fondo único o coordinado que permita asegurar y ofrecer una cobertura común a toda la población. Así, la amplitud de los servicios ofrecidos se encuentra relacionada con la capacidad de pago, ya sea voluntaria o compulsiva, de los aportantes y sus familias. Un esquema de aseguramiento social diseñado para toda la población permitiría reducir los desembolsos individuales, otorgando el derecho a toda persona de acceder a servicios relativamente homogéneos.

Figura 1. Organización del Sistema de Salud Argentino, por Funciones

A través del análisis de la información provista por los últimos dos censos llevados a cabo por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) en 1991 y 2001, se puede obtener la evolución de los mecanismos de cobertura formal en los sistemas de salud en el país, mostrando que el índice de cobertura formal entre ambos períodos ha disminuido en casi todas las provincias argentinas (Cuadro 3). La única excepción se encuentra en la provincia de Tierra del Fuego, donde se produce un incremento menor en la cobertura (1,5%). En el resto de las jurisdicciones se observa una caída, teniendo su máximo cercano a 28% en la provincia del Chaco, y quedando en el último lugar la ciudad de Buenos Aires y la provincia de Santa Cruz, con 8% aproximadamente en su caída de cobertura formal. Tanto la provincia del Chaco como las jurisdicciones que la escoltan inmediatamente presentan los perfiles epidemiológicos más retrasados y, por lo tanto, necesidades de financiamiento más amplio, mostrando que la evolución de los mecanismos de cobertura formal derrama riesgo sanitario y compromiso financiero sobre el presupuesto público de cada provincia.

Cuadro 3. Evolución de la cobertura formal en la Argentina 1991-2001

Fuente: World Development Report 2006; World Health Organization.

De acuerdo con la última encuesta realizada en el año 2005, se observa que la cobertura social representa alrededor de 56% de la población (obra social sindical, provincial o PAMI), en tanto que 10% de los individuos cuenta con una cobertura del sistema privado o doble cobertura (Cuadro 4). Asimismo, algo más de 34% no cuenta con seguros formales y, por lo tanto, su cobertura se realiza a través del sistema público (centros de atención primaria de la salud –CAPS– y hospitales).

Cuadro 4. Cobertura por quintil de ingreso 2005

Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos del Ministerio de Salud de la Nación, Encuesta de Consumo, 2005.

Sin embargo, los porcentajes de incidencia mencionados varían significativamente entre quintiles de ingreso. Por ejemplo, 35% de la población del primer quintil posee cobertura de la seguridad social, comparada con 68% y 64% para los dos quintiles más ricos. Paralelamente, el sistema privado cubre aproximadamente a 4% de la población más pobre del país, mientras que 23% del sector más rico posee un seguro privado de salud. En el extremo opuesto, el sistema público otorga cobertura a casi 61% de la población más desprotegida, valor que se reduce hasta llegar a 12% en los grupos más ricos.

Complementariamente, las variaciones en los mecanismos de cobertura formal de los subsistemas de salud tienen su correlato en el comportamiento del gasto de bolsillo de las familias. En términos monetarios, existe una relación positiva entre nivel de ingreso y el gasto en salud, lo cual refleja una mayor capacidad de realizar desembolsos de los grupos poblacionales con mayor ingreso (Figura 2). Desde una perspectiva de equidad en el financiamiento de salud, se verifica en el año 2005 una relación negativa entre el ingreso de las familias y el porcentaje de tales ingresos destinados al pago de bolsillo de servicios de salud. Para el período mencionado, el primer quintil consume 11% de su ingreso en gastos en el sistema sanitario, reduciéndose tal porcentaje a menos de la mitad en los hogares de mayores ingresos.

Figura 2. Gasto de bolsillo en salud, como porcentaje del ingreso,
según quintil de ingreso 2003-2005

Fuente: Elaboración propia en base a Encuesta de Utilización y Gasto en Salud, 2003 y 2005, MSN.

De este modo, la falta de un fondo universal como consecuencia de la descentralización (a nivel geográfico) y de la segmentación (entre grupos sociales), acota la posibilidad de brindar una cobertura homogénea asociada con equidad horizontal en la asignación de recursos de salud. La presencia de un fondo único permitiría que las familias, más allá de su capacidad de pago, se encuentren en condiciones de atender a sus necesidades, sean ellas asociadas con requerimientos de consultas, internación, análisis y estudios complementarios y/o medicamentos.

Asimismo, la atención curativa predomina en los quintiles más pobres, lo que refuerza la idea que asocia nivel de ingreso con capacidad de acceso al sistema de salud, y escasa posibilidad de prevención de los hogares sin cobertura formal, lo que los lleva a actuar sobre la enfermedad. A pesar de ello, los resultados sugieren que la participación preventiva relativa entre subsectores es similar, y el gasto en medicamentos de los más pobres se redujo en comparación con 2003, a pesar de que el porcentaje de familias que declaró consumo de fármacos no difiere significativamente entre quintiles.

De la lectura de esta información surgen algunos elementos para el debate de política sanitaria, asociados fundamentalmente con el alcance y las restricciones del “modo argentino” de diseñar, gerenciar e implementar modos sustentables de protección social en salud, y su impacto sobre la equidad del sistema. Tales limitaciones perjudican particularmente al subsistema público y a su población prioritaria, reforzando la necesidad de estrategias públicas sectoriales eficientes, como modo de alcanzar la equidad asignativa.

En la medida en que los recursos destinados a salud son limitados, los mecanismos de priorización se vuelven extremadamente relevantes para la gestión de política pública. Además, y a pesar de la responsabilidad provincial sobre los sistemas de salud de cada jurisdicción, el Estado nacional debe crear las condiciones para que se debata la temática vinculada con sistemas integrados provinciales o esquemas de aseguramiento social en salud por jurisdicción.

Sería útil que el debate se realice sobre el sistema de salud en su conjunto. La fragmentación afecta el acceso a la salud, dejando de lado principios sistémicos. En otras palabras, cuando el Estado se compromete a garantizar el derecho al acceso a la salud no solamente debe considerarse la perspectiva de la cobertura que propone garantizar el subsistema público, sino también la capacidad de regulación de los prestadores privados y de la seguridad social, sobre los cuales no tiene autoridad financiera, pero sí regulatoria.

Uno de los mecanismos naturales para lograr tal articulación entre subsistemas y provincias es el Consejo Federal de Salud (Cofesa), un espacio de debate y generación de acuerdos que debe fortalecerse, brindándole mayor protagonismo. No se puede avanzar en un modelo nacional sin construir en primera instancia modelos provinciales. Para ello, es preciso encontrar propuestas de financiamiento, coordinación de fondos sociales y cobertura a partir de los cuales cada provincia pueda operar sobre su realidad, para luego identificar ejes comunes y avanzar hacia una segunda instancia regional y luego nacional. Desde esta perspectiva, el rol del Ministerio de Salud de la Nación es el de actuar como un facilitador de estos acuerdos, brindando propuestas y asistencia.

* Ph.D. en Economía. Investigador Titular CEDES. Investigador Adjunto CONICET. Presidente de la Internacional Society for Equity in Health (ISEqH).