| Por Karin Rosenfeld |

La salud mental es parte integral de la salud, considerando a la salud como un equilibrio y estado de bienestar físico, mental y social. Además, es un derecho humano fundamental, y un elemento esencial para el desarrollo personal, comunitario y socioeconómico. Podemos decir que no hay salud sin salud mental.

Atentados, desastres, catástrofes naturales o intencionales, violencia social y familiar, guerras, pandemia, accidentes, etc., confrontan al ser humano con sentimientos de horror y amenaza que pueden alterar su capacidad de reacción, percepción y concepción de sí mismo.

¿Cómo impactan en la salud mental las distintas situaciones a las que nos confrontamos en el mundo?

Las personas que se enfrentan a un evento crítico, inesperado, fuera de lo habitual, que puede poner en peligro su integridad física, psíquica y social, se enfrentan a situaciones que se designan como traumatogénicas, es decir que son potencialmente traumáticas. Y decimos potencialmente traumáticas porque a la situación en sí misma no le podemos atribuir el hecho de producir un efecto devastador en el ser humano. Ante un mismo suceso cada persona reacciona de acuerdo con sus recursos personales, su organización psíquica, los factores biológicos y psicosociales, sus experiencias y estado de salud, la red social, el contexto y tradiciones culturales, y si ha tenido o no traumatismos previos. Para que un evento crítico deje impacto traumático la persona debe haber vivido o sido testigo de una amenaza a su propia vida o a la de un familiar o amigo cercano, con gran impotencia y/o miedo a morir.

Podemos tomar como ejemplo la pandemia Covid-19, una situación disruptiva que hemos vivido (y aún estamos viviendo) en todo el mundo estos últimos años. Este evento comenzó como un estrés agudo y como una situación para la cual nadie estaba preparado: ni los profesionales de la salud ni ninguna estructura (social, política, económica, sanitaria, de seguridad, etc.) de los países afectados.

Además, se trata de un evento crítico distinto de cualquier otro, ya que todos estamos atravesados por igual: profesionales de la salud, pacientes, políticos, docentes, artistas, economistas, etc., todos viviendo incertidumbre, impotencia, sensación de pérdida de control, reorganizando la vida laboral, los vínculos familiares, convivencias de 24 horas, ancianos con riesgo de contagiarse, niños y adolescentes sin sus pares, entre muchas otras situaciones.

¿A quiénes puede afectar una situación traumatogénica?

La mayor dificultad de las heridas psíquicas, a diferencia de las heridas físicas, es que no se pueden ver ni tocar. Las heridas invisibles pueden pasar inadvertidas, tanto para la persona afectada como para el entorno, y si no se toman en cuenta puede dificultar tanto la atención por parte de los profesionales como el pedido de ayuda.

Los afectados son las personas directamente expuestas, o afectados directos, tanto heridos como ilesos. En general las víctimas no heridas llegan a consultar o son derivadas a los profesionales de salud mental mucho más tarde, cuando ya hay una cierta sintomatología. Esto puede observarse en situaciones de gran magnitud como una catástrofe o un atentado terrorista con numerosos muertos y heridos, donde la atención se centra primordialmente en esa población. Las víctimas no heridas en general son pasadas por alto en un primer momento, y a eso se añade que ellas mismas describen “estar bien” en comparación con lo que ven a su alrededor, por lo que no llegan a consultar hasta la aparición de angustia y malestar por la sintomatología.

También hay que tener en cuenta a todos los expuestos de forma indirecta o afectados secundarios: la red social de la víctima directa (familia, amigos, colegas de trabajo, compañeros de colegio, maestros, traductores o intérpretes culturales, etc.), periodistas, testigos, observadores, etc. Así como todos los intervinientes de emergencias y catástrofes: profesionales de la salud, bomberos, policías, trabajadores sociales, operadores de centrales telefónicas de emergencias, entre otros.

Los afectados secundarios o indirectos pueden tener las mismas reacciones que los afectados directos como si ellos mismos hubieran vivido el evento crítico.

¿Qué sucede ante la exposición a un evento traumatogénico?

Las primeras reacciones son automáticas, no dependen de la voluntad. Son ante todo reacciones adaptativas de supervivencia: luchar, quedarse quieto, hacerse el muerto, o salir corriendo.

Ante la intuición de un peligro circula, de modo reflejo, una respuesta del córtex cerebral a las estructuras del hipotálamo e hipófisis provocando la reacción de huida o combate.

A nivel físico aumenta la actividad circulatoria y cardíaca: aumenta la fuerza muscular, se acelera el pulso y la respiración. Al mismo tiempo puede disminuir la sensibilidad, la percepción del dolor: por ejemplo no se sienten las heridas, o aparece una fuerza sorprendente. Así lo relataba un paciente sobreviviente del atentado de Atocha (11M) de Madrid: “No sé cómo hice para levantar ese cuerpo inerte”; “Estaba herido, sangrando, pero no me di cuenta”.

A nivel psicológico las reacciones se manifiestan sobre todo en una modificación de los sentimientos y focalización de la atención que se puede enfocar hacia el interior o al exterior.

Puede aparecer, al focalizar la atención hacia el interior, un sentimiento de indiferencia emocional respecto del entorno: la persona puede no darse cuenta de lo terrible de la situación en ese momento (puede ser útil en situaciones donde no se puede escapar, no se toma en cuenta la realidad de lo que se está viviendo, por ejemplo en situaciones de abuso o tortura).

En cambio, los profesionales que trabajan en emergencias van a focalizar su atención al exterior, lo que les permite la correcta adaptación para realizar su trabajo.

Es importante tener en cuenta que en contextos de estrés excepcional la disminución de la sensibilidad física puede llevar a trabajar al límite sin percibir cansancio, sed, hambre, lo que puede interferir en las tomas de decisiones. Esto sucedió, por ejemplo, durante el pico agudo de la pandemia en la mayoría de los países: los equipos de salud trabajaron sin pausa y sin descanso muchas horas y días seguidos; en estas situaciones es fundamental asegurar descansos y cuidado desde las instituciones, que deben cuidar a los que cuidan.

Estas primeras reacciones son de estrés adaptativo, luego aparece lo que en las clasificaciones se denomina trastorno por estrés agudo: una reacción transitoria que aparece ante un estrés excepcional. Pueden aparecer reacciones como trastornos del sueño, impaciencia, problemas de concentración e irritabilidad. También reacciones de miedo y sobresalto, pesadillas, así como comportamientos evitativos de lugares o personas.

Durante la pandemia en las reacciones de estrés agudo se acentuaron síntomas de ansiedad, insomnio y miedos: a salir a la calle, a cualquier síntoma físico y a contagiar o ser contagiado. Por lo que se evitaron personas o lugares y se manifestaron dificultades para concentrarse en la lectura, entre otros.

Ante una situación traumatogénica, además de todo lo descrito anteriormente, se produce un quiebre de las creencias personales y de la visión que cada uno tiene del mundo, de sí mismo y de los demás.

Se desafía la necesidad natural del ser humano de ver el mundo como un lugar previsible, ordenado, controlable, donde nos consideramos invulnerables. El mundo de pronto se convierte en un lugar impredecible, inseguro. Aparecen sentimientos de impotencia con rabia, vergüenza, culpa, enojo. Se pierde la confianza en el ser humano, en el mundo, en las instituciones (“Yo ya no creo más en Dios”; “La justicia no existe”). Con las pérdidas –muerte de familiares o amigos, exilios, migraciones, etc.– aparecen el duelo y la tristeza.

Surgen preguntas que no tienen respuestas. ¿Por qué? ¿Qué pasó? ¿Qué me está pasando? Estas preguntas se las hacen tanto los afectados directos como los familiares y los profesionales que intervienen en la atención.

Todas estas reacciones, descritas aquí de manera somera, son a priori respuestas adaptativas. Puede aparecer un gran malestar, sensación de pérdida de control, incluso de “volverse loco”, pero lo que sucede en este período inmediato-post inmediato al evento es natural ante una situación que no lo es.

Por lo antedicho, preferimos hablar de reacciones en lugar de hablar de síntomas. En general, en las semanas posteriores al evento traumatogénico tanto la intensidad como la frecuencia de las reacciones disminuyen de manera progresiva. Ahora bien, si se mantienen en el tiempo, se cronifican y empeoran en lugar de ir disminuyendo, entonces hablaríamos de síntomas del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT).

Para evitar la cronificación de las reacciones es sumamente importante la intervención, cuanto antes y a nivel preventivo, de los profesionales de salud mental correctamente formados. Cuanto más cronificadas y duraderas sean las reacciones, más afectarán y repercutirán en la personalidad, el ámbito familiar, social, laboral, etc. y más posibilidades habrá de desarrollar un Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT).

La perspectiva salutogénica

En este sentido es indispensable fomentar un cambio de paradigma en el enfoque de la salud mental y la prevención: la focalización en la salud y la salutogénesis. No hay duda de que el paradigma patogénico ha proporcionado una poderosa forma intelectual, científica y práctica para comprender y tratar la enfermedad. La perspectiva salutogénica, concepto desarrollado por A. Antonovsky en los años setenta, enfoca y se pregunta sobre la génesis de la salud, sobre los recursos personales y la resiliencia individual y colectiva.

Dentro del marco biopsicosocial la visión salutogénica se concentra en los factores saludables de los individuos. En este sentido se ha demostrado que estimulando los recursos personales y sociales mejoran las respuestas de afrontamiento y la resistencia al estrés.

En este contexto hay que tener en cuenta factores personales de resiliencia y/o vulnerabilidad como por ejemplo si la persona cuenta con una red de apoyo familiar y/o social; si ha tenido traumatismos previos o situaciones actuales estresantes como mudanzas, duelos, divorcios; considerar los valores y creencias culturales, espirituales o religiosos de la persona y su grupo familiar, cuánto tiempo están durando las reacciones, entre otros factores.

¿Qué traumatismos vivieron las generaciones anteriores? ¿Qué impacto han tenido? ¿Qué legados salutogénicos se transmitieron? Los estudios actuales sobre mecanismos de transmisión y epigenética investigan la influencia del ambiente y los modos de vida sobre la expresión de determinados genes y hasta qué generación puede alcanzar esa transmisión transgeneracional.

Las primeras intervenciones psicosociales inmediatas y post inmediatas son indispensables y son la primera etapa de la atención: están dirigidas tanto a los afectados directos como indirectos. Estas intervenciones tempranas cumplen una función preventiva, ayudan a disminuir las reacciones psicofísicas y detectar si hay personas que necesitan ser derivadas para un seguimiento y/o tratamiento más allá de la intervención precoz.

En esta primera etapa de intervención, la verbalización, poder ordenar y narrar lo vivido, la psicoeducación y la introducción de técnicas de control de estrés permiten comprender que las reacciones que se presentan en esta etapa post inmediata son “normales” como respuesta y adaptación ante un evento que es “anormal” (inesperado, incontrolable, inaceptable, inevitable) y que deberían disminuir paulatinamente en las semanas subsiguientes.

Muchos afectados refieren alivio cuando se les explica qué es lo que les está pasando y el porqué de sus reacciones: la comprensión, a través de la información y la normalización de las reacciones, no solo genera alivio sino que también reduce el estrés.

“Ah… entonces no me estoy volviendo loco”. Así lo expresaba un paciente refugiado de Albania al que atendí en Cruz Roja Alemana. También profesionales de salud que estuvieron en la emergencia del atentado de Atocha del 11M de Madrid, con quienes realicé grupos de intervención post inmediata, percibieron el alivio que brinda la comprensión: “Me ha generado alivio y me ha ayudado mucho comprender lo que me estaba pasando”.

Quienes trabajamos en prevención debemos prestar atención también al cuidado de grupos y poblaciones. Para esto, es fundamental la formación sobre conceptos básicos de estrés y trauma para los responsables de medios de comunicación (radio, TV, periódicos, etc.), así como para docentes, políticos y demás formadores de opinión. Saber qué términos son más convenientes para una comunicación resiliente, cómo utilizar las imágenes (la repetición de imágenes puede llevar a la retraumatización), cómo informar correctamente, qué preguntas y comentarios son más favorecedoras en un contexto traumatogénico, entre otras cuestiones.

Un manejo desfavorable puede llevar a empeorar el estrés y perjudicar la resiliencia social e individual.

“Podría empezar una nueva vida, expliqué, si naciera de nuevo, o si alguna enfermedad acabara con mi mente, haciéndome olvidar todo por completo…”. Así expresa el deseo de olvidar lo vivido el protagonista del libro Sin destino, del escritor Imre Kertész, premio Nobel de Literatura y sobreviviente de campos de concentración nazi.

No se puede olvidar una situación traumatogénica vivida, y no se trata de olvidarla: nuestro rol como profesionales de la salud es ayudar a cómo recordar. Ayudar a que se pueda transformar la herida psíquica en una cicatriz indolora. Y aunque algunas reacciones puedan reaparecer o acompañar toda la vida, que ese evento crítico pueda ser recordado como una parte de la propia biografía, que pueda evocarse sin ser constantemente revivido.

Las intervenciones tienen como objetivo mejorar el bienestar y la calidad de vida: ayudar a disminuir las reacciones psicofísicas, recuperar la confianza, la autonomía y el significado de la vida.