| Por Corina Comas y Julián Zapatel |

Al ser la mente y sus dificultades cuestiones complejas, es dado esperar que los elementos relacionados con su atención también lo sean. Pero este hecho no significa necesariamente que la atención en salud mental sea de por sí complicada.

Reconocer el proceso de atención en salud mental como complejo implica abordarlo en sus dimensiones constitutivas –el propio paciente en sus aspectos biopsicosociales, su problemática de salud mental, el sistema de salud y el contexto social– que se tornan complicadas, tanto por las características psicopatológicas del paciente como por las dificultades en el sistema de salud y la sociedad para dar respuesta a la situación.

Así podemos considerar dos áreas a tener en cuenta al momento de señalar los inconvenientes en el proceso de atención en salud mental, a saber: las dificultades provenientes del paciente y su psicopatología y las provenientes del sistema de salud.

Como veremos en el desarrollo de la discusión, el componente social se encuentra siempre en las dificultades que se presentan en el campo de la salud mental, dado que lo social se hace presente tanto en la subjetividad del paciente, en su entorno familiar y de allegados, en las redes de sociabilidad, como en la institucionalidad social actuante a través de las leyes y las políticas públicas y en habitus y prácticas sociales (Bourdieu) que prescriben formas de actuar posibles y aceptables en determinado contexto social.

Entre las dificultades provenientes del paciente y su psicopatología encontramos que la personalidad del paciente así como sus mecanismos de defensa y afrontamiento pueden tener un papel relevante no solo en los patrones de búsqueda de ayuda.

Así, por ejemplo, las personalidades narcisistas o limítrofes, cuando experimentan un aumento de la tensión psíquica se inclinan a generar o esperar cambios en el medio para alivianar dicha tensión antes que a pedir ayuda para atemperar el sufrimiento psíquico.

Por otro lado, la sobreimplicación con el rol de enfermo representa otro ejemplo de las dificultades en la atención en salud mental. Esta sobreimplicación puede dar lugar a un patrón de búsqueda de atención viciado, que ha sido designado en los contextos de guardia hospitalaria como “frecuentador de los centros de urgencias”, “paciente reincidente” o “repetidor crónico” (Jiménez Treviño).

En otro orden, el estado mental del paciente, el tipo de cuadro psicopatológico y la afectación del juicio de realidad, tanto en los casos agudos y en las presentaciones iniciales como luego de haberse logrado la mejoría y la estabilización del cuadro, pueden constituir un obstáculo cuando el paciente en fase crónica no logra encontrar un nuevo sentido a la utilización permanente de un fármaco o de un tratamiento de apoyo psicoterapéutico a los cuales no percibe necesarios como en un principio.

Así también, la capacidad de reconocimiento de la propia enfermedad mental o al menos del significado patológico de los síntomas puede estar afectada en distintas psicopatologías, desde un rotundo no registro hasta el reconocimiento parcial de algunos de los elementos que constituyen el cuadro.

La falta de insight se considera un fenómeno transnosográfico, probablemente multideterminado por numerosos factores, que van más allá del cuadro en sí, como aspectos de la personalidad y trastornos cognitivos, entre otros.

Los delirios, la negación, los problemas en la teoría de la mente, la minimización de los problemas mentales se encuentran entre los fenómenos que se observan asociados a un déficit en la función del insight.

Desde una perspectiva sociocultural el estigma de la enfermedad mental es un problema ampliamente reconocido y estudiado. Los efectos negativos de este proceso social de miedo, incomprensión e ignorancia son evitados, en ocasiones postergando consultas necesarias, ocultando la realización de tratamientos de salud mental y hasta evitándolos, con el consiguiente riesgo de complicación del cuadro.

El paciente se debate entonces entre soportar el dolor psíquico de su patología mental en soledad o encarar un tratamiento y exponerse/asumir el estigma social.

Otro de los problemas que pueden suscitarse en el proceso de atención de la salud mental es la discordancia entre los modelos explicativos del personal de salud y los pacientes. Los modelos explicativos (Kleinman) son las teorías que el individuo y su entorno familiar enarbolan para explicar el fenómeno del padecimiento. Se hallan culturalmente determinados y constituyen una construcción que otorga un sentido a la experiencia de enfermar. De este modo brindan soporte emocional a la vivencia angustiante de la enfermedad y posibilitan conectar dicha vivencia con los valores y creencias de la propia comunidad.

Cuando el modelo explicativo de un determinado individuo corresponde a una cosmovisión que no encuentra puntos de correspondencia suficientes con la propuesta terapéutica del servicio de salud mental, aparecen dificultades en el establecimiento de la alianza terapéutica y, en sus extremos, el rechazo a la oferta de atención del sistema sanitario.

En el mundo occidental, la oferta de atención en salud mental suele estar basada en la dicotomía mente/cuerpo, cuyo origen se remonta a la tradición judeocristiana y se certifica en la filosofía cartesiana. A este basamento religioso y filosófico –racionalista y materialista– se le agrega el enfoque biomédico que justifica el abordaje psicofarmacológico y las distintas teorías psicológicas que han aportado las perspectivas y comprensiones diferenciadas a lo largo del tiempo de sus desarrollos particulares.

El enfoque científico así constituido desde Occidente puede, en base a las pretensiones de verdad propias del positivismo, tornarse en la práctica y en la confrontación con otras cosmovisiones un obstáculo precisamente para un abordaje científico al identificar la realidad con los modelos que intentan explicarla, cerrando la posibilidad antropológica de comprender la realidad desde la perspectiva del padecimiento.

El plexo normativo en materia de salud mental en nuestro país se integra por la Ley Nacional de Salud Mental, el Código Civil y Comercial de la Nación, los tratados y las convenciones con jerarquía constitucional (como la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, los Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de Salud Mental, la Declaración de Caracas y los Principios de Brasilia Rectores para el Desarrollo de la Atención en Salud Mental de las Américas) y las leyes provinciales. Legislación que, basada en el paradigma de los derechos humanos y la presunción de capacidad de las personas, asegura el derecho de todos los que habitan el suelo argentino a la protección de su salud mental y establece los derechos que les asisten a las personas con padecimientos mentales en relación al sistema de salud, tanto público como privado.

Sin embargo, los avances en la legislación pueden ser condición necesaria pero no suficiente para garantizar el pleno ejercicio de los derechos que la ley consagra, si ello no se acompaña de profundos cambios en la institucionalidad social y la ideología que la sustenta.

A meses de cumplirse doce años de la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental, que prevé que un mínimo del 10% del presupuesto en salud debe ser destinado a salud mental y adicciones, hasta el momento el gasto del Estado en salud mental solo ha alcanzado el 2%. Y aun en aquellas jurisdicciones (por ejemplo la CABA) donde el porcentaje ejecutado es superior al 2%, la mayor parte se destina al financiamiento de los hospitales monovalentes, que lejos de haber sido refuncionalizados como exige la Ley Nacional de Salud Mental, subsisten perplejos (Lewcowicz) ante una realidad que los desborda.

Entretanto, la demanda de atención crece de modo exponencial, algo que se avizoraba al inicio de la pandemia Covid-19 y que las medidas sanitarias no atendieron oportunamente ante el imperativo de preservar la vida de la población por sobre otras necesidades.

No obstante, lo cierto es que más allá de la pandemia el sistema de salud/salud mental solo ha implementado tímidas transformaciones en los dispositivos de atención, sea ello por la subejecución del presupuesto aludida arriba o por la burocratización de las prácticas al interior de las instituciones encargadas de la asistencia. Distintos niveles de responsabilidad que atañen a todos y cada uno de quienes intervenimos en el campo de la salud mental.

Aquí cabe señalar que nuestra práctica profesional en distintos dispositivos del ámbito público y privado (hospitales generales, hospitales monovalentes, clínicas, residencias protegidas, hogares de residencia permanente, consultorios externos, consultorio privado) nos ha enseñado que trabajar en salud mental desde una perspectiva de rehabilitación y reinserción social exige ética, formación y creatividad.

También nos conmina a ser conscientes del lugar que ocupamos como trabajadores del campo de la salud mental. Pero esta condición de trabajadores, al tiempo que acota nuestro campo de influencia en decisiones de nivel macro y mesosocial, nos abre un horizonte de infinitas posibilidades en lo microsocial, en el encuentro cara a cara con el usuario de los servicios de salud mental y su red o entorno inmediato.

De allí que sostenemos la centralidad de la formación del recurso humano en salud mental. En tanto campo en el cual abreva lo subjetivo, lo social, lo histórico y lo cultural, la salud mental no requiere de grandes desarrollos tecnológicos. Acaso la psicofarmacología y la neurociencia podrán acercarse a ello, pero no son más que algunas de las aristas que hacen a la complejidad del campo. Disponer de fármacos de última generación que optimicen efectos terapéuticos y minimicen efectos colaterales sin dudas contribuye enormemente a mejorar la calidad de vida de los pacientes, pero no la resuelve de modo pleno. Es necesario implementar recursos desde la lógica de continuidad de los cuidados, donde el tránsito de los usuarios por los diferentes dispositivos de atención, según sus necesidades de asistencia en cada momento, preserve la perspectiva histórica del devenir de la enfermedad en el marco de su trayectoria biográfica.

Aun cuando en un contexto ideal esa continuidad debería ser garantizada por la estructura y dinámica de funcionamiento del sistema de salud, desde las intervenciones profesionales es posible generar movimientos instituyentes desde otras prácticas que pongan en acto el arte de las disciplinas: la ética, la formación y la creatividad al servicio del usuario.

Por ello, desde nuestra perspectiva, el acceso a los recursos, si se quiere el aspecto material del sistema de atención en salud mental, no solo refiere a la territorialidad, a la localización geográfica de las instituciones, sino también a la disponibilidad de dispositivos y programas que respondan a las necesidades de la población y, para el caso de los trastornos mentales severos en particular, que brinden asistencia psicosocial en aquellas áreas de inserción comunitaria que cada usuario en particular requiera en función de su trayectoria de vida singular.

En este punto observamos que las vacancias del sistema de salud/salud mental exceden la falta de recursos económicos, dado que aun si pensáramos de modo exclusivo en el subsistema privado no será fácil encontrar propuestas terapéuticas más allá de las clínicas para la internación de personas que transitan cuadros agudos, el tratamiento ambulatorio, el hospital de día, los acompañamientos terapéuticos y las casas de medio camino de corta/mediana estancia. Esa dificultad para innovar es quizás el principal obstáculo a la creatividad en las políticas en salud mental, pero también aquello que puede estimularla. La utopía que sirve para caminar que nos propone Eduardo Galeano.

Sin embargo, para la comunidad en general la responsabilidad por las vacancias del sistema de salud mental no se adjudica a quienes se ocupan del diseño y gestión de las políticas, tal vez porque estas son figuras lejanas a la experiencia de los usuarios y sus familias. Al no encontrar respuestas en los efectores sanitarios, es usual que los familiares acudan al servicio de justicia reclamando su intervención redentora, cual si una disposición judicial fuera en sí misma eficaz sin importar las características de organización y funcionamiento del sistema de salud/salud mental.

En ocasiones la articulación entre ambas instancias logra parir, no sin esfuerzo, intervenciones al menos orientadas a la resolución del problema que las convoca. En otras tan solo ensancha abismos burocráticos en los que discursos de distintos orígenes danzan en una disputa en la cual suele perderse el eje de la cuestión, esto es, la necesidad de asistencia de aquel que padece una problemática de salud mental.

Si sostenemos la transversalidad de la salud mental, la tarea asistencial no es sino intersectorial e interdisciplinaria, así como tampoco es sin la participación de la comunidad, del espacio microsocial, del entorno inmediato del usuario como parte necesaria de la estrategia de atención.

Pero para construir lo intersectorial y lo interdisciplinario, para armar lazo entre las instituciones y los profesionales con la comunidad resulta fundamental dejar entrar la alteridad. Descentramiento necesario para volver a centrarnos, pero esta vez en otro lugar. Tarea que constituye un doble desafío para los agentes de salud: consolidar la formación disciplinar (ser expertos en nuestra materia) y al mismo tiempo, conscientes de la limitación inherente a los campos disciplinares, entrenarnos en la capacidad de integrar otros discursos y miradas a nuestra práctica.

Sobre ello es necesario insistir: la interdisciplina no supone el aplanamiento de las diferencias. En nosotros está el nos, lo cercano-lo familiar, y el otros, lo lejano-lo extraño. Lo que podamos hacer con ese otros del nosotros nos posibilitará o no la acción colectiva, interdisciplinaria e intersectorial, que la atención de las problemáticas de salud mental reclama.