| Por Graciela Cohen y Florencia Cendali |

“Se ponen en pie los pueblos y se saludan ‘¿Cómo somos?’, se preguntan, y unos a otros se van diciendo cómo son”.
Nuestra América, José Martí

Luego de “décadas perdidas” de neoliberalismo, se disputa cómo se reorganiza la sociedad y el Estado en el siglo XXI. Hace 120 años José Martí, en Nuestra América, dejó una pregunta que recuperamos para nuestros tiempos: ¿cómo se “ponen de pie” los pueblos latinoamericanos?

A partir de “pensarnos y ponernos de pie”, el objetivo es reflexionar sobre algunos indicadores sociales y qué impacto tienen en la salud colectiva. La finalidad es abrir la puerta para debatir cuál es el rol desempeñado por el “proyecto nacional y popular” establecido en la Argentina en la última década.

Por un lado, se intentará contextualizar brevemente el proceso de decadencia y reconstrucción de la Argentina, desde la última dictadura cívico-eclesiástica-militar, en la cual se impuso un nuevo sistema de acumulación que conllevó al Estado subsidiario y al Estado mínimo, hasta la transformación del actual Estado proteccionista-integrador. Por otro lado, se planteará por qué algunos indicadores sociales conforman la salud colectiva. Para terminar se hará hincapié en la evolución de algunos indicadores sociales –en los últimos diez años– que mejoran la calidad de vida de los argentinos.

Se espera como resultado aportar al debate sobre qué salud colectiva tenemos y cuál queremos, frente a un contexto mundial que continúa con un concepto de salud-cuidado-enfermedad centrado en lo biológico-individual, en lo posible de mercantilizar.

Decadencia y reconstrucción de la Argentina

La Argentina es uno de los países latinoamericanos donde se consolidó el Estado de Bienestar: se impulsó la extensión de la cobertura del sistema previsional, el desarrollo de esquemas de seguridad social y de infraestructura en la salud-educación, acompañado por el avance de los movimientos sociales que lucharon por derechos políticos-sociales-económicos. La forma que tuvieron los sectores poderosos económicos, civiles y políticos de hacer retroceder estos avances y reducir el Estado a mínimo fue con el terrorismo de Estado.

Desde la última dictadura militar (1976-1983) hasta inicios del siglo XXI, la Argentina se convirtió en un país pobre, inequitativo y desigual. Décadas perdidas, donde la pobreza no sólo se vivía a nivel económico, sino también en los cuerpos, en la vida cotidiana y en la falta de perspectivas de un futuro justo y digno.

La instauración de la hegemonía del modelo de acumulación neoliberal provocó estragos en el tejido industrial, en la ciencia y tecnología, transfirió a filiales extranjeras la propiedad y el comando de las principales actividades económicas, agravó los desequilibrios macroeconómicos e impulsó el endeudamiento externo hasta el límite de la insolvencia. Esto fue posible por la violencia y desaparición de miles que lucharon por una sociedad inclusiva, por el silencio impuesto a millones de argentinos y la complicidad de los poderosos grupos empresarios que se vieron favorecidos por la especulación financiera.

El sistema de salud no se encuentra ajeno a este proceso, sufriendo un debilitamiento sistemático, la desconcentración, descentralización y privatización fueron medidas que debilitaron a la salud y la transformaron en un bien mercantil capaz de ser ofertado, demandado, vendido, comprado. La confianza excesiva en el papel del mercado conllevó una visión restringida sobre el rol del Estado, asignándole una función residual.

En el siglo XXI la salud debe ser analizada en el marco de las ideas y acciones postuladas por la gestión del presidente Néstor Kirchner (2003-2007) y en la actual de Cristina Fernández de Kirchner (2007-2011 y 2011-2015), las cuales han generado fuertes debates sobre el cambio de tendencia que provocan en la matriz de pensamiento nacional y popular. Ambos gobiernos se han caracterizado por la recuperación de políticas de derechos humanos, además de los intentos de redistribución de la riqueza, lo que implica una reconstrucción del Estado proteccionista-integrador, que prioriza necesidades nacionales y latinoamericanas, en contraposición con lo impuesto por la dictadura militar del ’76 y el menemismo de los ’90 (Consenso de Washington) que conformaron los postulados de los organismos internacionales.

Cuando se refiere a la salud son obligatorias políticas de acceso a toda la población, sobre las cuales no se avanza o se lo hace de manera lenta y contradictoria con políticas focalizadas, selectivas y mercantiles, tal como sucede en el mercado de medicamentos, vacunas e insumos médicos. Cómo mejorar la distribución de la riqueza, cómo devolver justicia social y dignidad al pueblo –en palabras de Carrillo–, sin tomar decisiones y acciones que lo cataloguen como una gestión “autoritaria”, con “falta de diálogo”, tal como califican los medios de comunicación autodefinidos como “independientes”.

Algunos indicadores sociales sobre la salud colectiva

¿Por qué los indicadores sociales ayudan a definir qué es la salud colectiva? Es en América latina a mediados del siglo XX donde se produce un quiebre teórico y práctico, se empieza a abandonar la concepción biomédica dominante de la salud, basada en el paradigma microbiano y la lógica individual.

Se transforma la visión de la salud y la medicina social en el contexto latinoamericano, considerando las condiciones del empleo, la vivienda, el ambiente, etc., a partir de las prácticas culturales, políticas, históricas y sociales de este continente. En el siglo XXI es ineludible que la calidad de vida de los sujetos depende de la pobreza, la desigualdad, la alimentación, el empleo, la educación, la vivienda, etc., y no sólo de cuestiones biológicas-genéticas.

Si bien son imprescindibles las acciones de los médicos (tienen poder desde el examen prenatal hasta la suspensión de la resucitación), también son significativos “los determinantes sociales que conforman un amplio conjunto de condiciones de tipo social y político que afectan decisivamente a la salud individual y colectiva, a la salud pública”.

Estos determinantes sociales de la salud y la enfermedad son centrales porque hacen hincapié en la posición socioeconómica, la estructura y la clase social y, a la vez, algunos elementos materiales como son las condiciones de vida y de trabajo, los factores biológicos y los psicosociales. Se muestra que los problemas de salud se sobreviven en comunidad, son influidos e influyen en el contexto macro social.

Para la salud colectiva es necesaria la participación de profesionales que provengan de diferentes disciplinas: sociología, demografía, epidemiología, biología, psicología, historia, ciencias políticas, ecología, etc., una interacción multidisciplinaria que esté al servicio de un modelo solidario. Saberes que no sólo piensan el cuerpo biológico y la solución a través de “remedios-medicamentos” para cada patología, sino que ponen su eje en otras cuestiones, en los “remedios-recursos estructurales”.

“Remedios estructurales” que se visualizan en la disputa para erradicar la pobreza, el establecimiento de redes de agua potable, cloacas domiciliarias, viviendas sin hacinamiento, una mejor alimentación, buenas condiciones laborales, ingreso salarial mínimo, jubilaciones y pensiones, entre otros determinantes que optimizan la vida. Asimismo se centra en las mejoras intrasectoriales: deberían potenciarse prácticas integrales de APS, acciones mano de obra intensivas, la producción pública de medicamentos, vacunas y tecnología médica de calidad.

Resumiendo, para conseguir salud colectiva en Latinoamérica es necesario utilizar herramientas estratégicas que permitan mejorarla de manera integral, fomentando los remedios de prevención estructural (intra y extrasectoriales), profundizando “(…) la comprensión del proceso salud-enfermedad [atención] como proceso social”. Generar políticas activas, enfrentando a los sectores con poder de cabildeo que buscan mercantilizar la vida, útiles para aumentar la legitimidad de los gobiernos, mejorando la salud de y para todos.

Evolución de algunos indicadores sociales en la última década en la Argentina

A partir del año 2003, los gobiernos kirchneristas han buscado resignificar y resimbolizar la participación del pueblo como protagonista político, a partir de una serie de avances en políticas de derechos humanos, sociales, culturales y económicos:
• La recuperación de fuentes de trabajo.
• La posibilidad de discutir condiciones laborales, paritarias.
• La recuperación y estatización de AySA, YPF y de los fondos privatizados de las AFJP.
• La apertura a las jubilaciones y pensiones (por ejemplo: amas de casa y empleadas domésticas).
• La política de memoria, verdad y justicia para con los crímenes de lesa humanidad.
• La Ley de Servicios de Comunicación Audiovisual (26.522/09).
• La Ley de Matrimonio Igualitario (26618/10) y la Ley de Identidad de Género (26.743/12).
• La Ley de Migraciones (25.871/03).
• La Ley de Salud Mental (26.657/10).
• La Ley Nacional de Violencia contra la Mujer (26.485/09).
• La Ley de Producción Pública de Medicamentos (26.688/11).
• La Ley de Educación Nacional (26.206/06), la creación de diferentes universidades nacionales y el apoyo a la ciencia y tecnología.

Por último, se debe nombrar las evidentes políticas públicas que cambian la lógica individualista y de focalización, tales como la Asignación Universal por Hijo y la Asignación Universal por Embarazo para la Protección Social (decretos 1602/09 y 446/11). Asimismo se pueden considerar algunos indicadores estadísticos sobre cómo se ha modificado la situación de la Argentina:

1) El Índice de Desarrollo Humano (IDH). Para el año 2013 la Argentina presenta un IDH de 0.808, es un país sobresaliente con Desarrollo Humano muy alto para las Naciones Unidas, si se lo compara con el año 2000 cuando tenía un IDH de 0.753, y frente al promedio de los países de América latina y el Caribe (0.740). Este índice internacional considera la esperanza de vida al nacer, el nivel de alfabetización adulta, el nivel de estudios alcanzados y el PBI per cápita, evaluando el acceso a los recursos económicos para que los habitantes tengan un nivel de vida decente.

2) Pobreza e indigencia. La Argentina es uno de los países donde se observa una clara disminución de la pobreza e indigencia. Según la CEPAL, la pobreza en los hogares era de 42,7% y la indigencia era de 20,4% en el primer semestre de 2003. Mientras que en el año 2012 la pobreza pasó a ser de 4,3% y la indigencia de 1,7%.

El Banco Mundial ha confirmado una disminución en los indicadores en la Argentina, situando a la pobreza en 10,8% y a la pobreza extrema en 4,7% en el 2012. Cabe aclarar que a partir del 2008 se está experimentando un deterioro en la economía mundial, que en América latina se vivencia como un proceso de desaceleración de la disminución de la pobreza y la indigencia.

3) Índice de Gini o índice que mide la desigualdad. Vale explicar que si un índice de Gini es de 0 representa una equidad perfecta, mientras que un índice de 1 representa una inequidad perfecta. Si se compara el Gini en la Argentina en los últimos diez años, se puede determinar una disminución de la desigualdad, ya que en 2002 este índice era de 0.578, mientras que en 2013 el mismo se establece en 0.425.

4) Distribución de ingresos. Diferencia entre el quintil más rico (20% de la población con más ingreso) y el quintil más pobre (20% con menos ingreso), permitiendo observar la brecha entre los que más y menos ingresos tienen. En el 2002 el 20% con más ingreso ganaba 20,6% más que el 20% de la población con menos ingreso; en la actualidad esta diferencia bajó al 13,2%.

5) Jubilaciones. Si bien ya se nombró la importancia de la estatización de los fondos previsionales privatizados en la década de los ’90, es más radical cuando se observa la apertura a las jubilaciones/pensiones, ya que la cobertura a los adultos mayores de 65 años pasó del 63,8% al 90,7%. Si se analiza por sexo esta mejora es mayor porque en los hombres pasó del 69,3% al 87,2% y en las mujeres del 60% al 93%. Se mejora la calidad de vida y la salud de “nuestros mayores” (esta incorporación implica al PAMI –Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados–).

6) Inversión pública en infraestructura (con participación privada). Es interesante comparar cómo ha aumentado el monto asignado en infraestructura en diferentes sectores, entre los períodos 2000-2005 y 2006-2012. Telecomunicaciones: la inversión pasó (en millones) de U$S 5.836,8 a U$S 11.269,2. Energía: el monto pasó (en millones) de U$S 3.826,9 a U$S 4.949,5. Transporte: el monto pasó (en millones) de U$S 203,6 a U$S 1.653,1 (no se cuenta la multiplicación de fondos realizados a transporte público en 2013-2014, período de más inversión).

Por último, se debe particularizar a las inversiones en Agua y Saneamiento, ya que durante el período 2000-2005 el monto (en millones) fue de U$S 791,6. Sin embargo, se estipuló un plan de expansión que contempló (en millones) U$S 5.748 en el período de 2008-2020 para agua potable y desagües cloacales.

Hay una relación directa entre inversión pública en infraestructura, esencialmente agua y saneamiento, con la salud, ya que más acceso a agua potable y cloacas implica menos mortalidad infantil. Tal como señala la DEIS (Dirección de Estadísticas e Información de Salud) la Tasa de Mortalidad Infantil como un indicador directo de la calidad de vida, pasó de ser de 16,5% en el año 2003 a 11,1% en el año 2013.

Para continuar el debate sobre cómo mejorar la salud colectiva

Estas decisiones políticas consumadas desde la médula nacional son un avance indirecto para la salud de los argentinos; ahora bien, ¿por qué no se ha generado un cambio en el seno del sector salud? No se han plasmado políticas de salud universales que continúen la línea política-económica-social postulada desde este proyecto, mientras que la continuidad de la focalización y el avance del establishment neoliberal, individualista y consumidor se perpetúa en esta área de seguridad social.

Parafraseando a Rachid, los procesos industriales farmacéuticos tienen una política agresiva de medicalización que llevan a participar del 32% del gasto total de salud de nuestro país y en el año 2014 con un monto que alcanza prácticamente los 50 mil millones de pesos, sin considerar el gasto de los pacientes particulares en este rubro.

Se confirma la dificultad –a mediano plazo– de reconstruir un modelo nacional de salud solidario que posea una concepción nacional y popular, esto significa no sólo un plan de producción pública de medicamentos/vacunas/insumos sino que la salud sea parte de este proyecto, donde se recupere el rol del Estado, se fortalezca al sistema público y no se lo piense para la enfermedad.

Tres cuestiones para continuar el debate… Tres ejes que ya había planteado Ramón Carrillo en el Plan Sintético de Salud Pública (1951).

1) “Cultura y Educación Sanitaria”: formar una conciencia sanitaria popular sobre el valor de la salud y el modo de protegerla. Debe hacerse con un “alto y refinado sentido periodístico” para que no sea ineficaz y costosa.

2) “Investigaciones Científicas”: orientarlas no sólo a cuestiones biológicas sino a una medicina para las masas: trabajo, vivienda, hábitos, alimentación, deportes, medicina preventiva, recuperación social de los enfermos, psicología médica, etc.

3) “Industrias Sanitarias y Farmacias”: promover el desarrollo de las industrias críticas que ayuden a curar a los enfermos y conservar la salud. La industria sanitaria debe declararse de interés general, medicamentos, vacunas, equipos, muebles, materiales sanitarios.

Tres temas que marcan la trascendencia de conseguir un “Modelo Nacional de Salud Solidario”, para lo cual es indispensable recuperar el Ministerio de Salud como parte del Estado proteccionista e integrador que se ha buscado en los últimos diez años; porque seguir “poniéndose de pie” –porque la salud no es sólo el cuerpo individual, la biología de cada sujeto, sino que “el cuerpo de la población” – no puede quedar en manos de quienes lucran, sino que es responsabilidad del Estado.