| Por Gianni Tognoni |

Para una definición del signo de interrogación del título

La palabra clave desde donde comenzar es “evitable”, que permite definir muy sintéticamente el problema. La salud, vivir, enfermarse, morir, no son hoy prevalentemente expresiones de un destino evolutivo “natural”: son productos medibles, previsibles, programables, de procesos de decisión de la sociedad. El “derecho humano” al disfrute de la salud se volvió cada vez más una variable dependiente de la manera en que la sanidad (la tecnología y la política que es competente en la gestión/implementación de lo que puede garantizar el derecho a la salud) es interpretada, decidida, administrada por la sociedad. Como cualquier otro ámbito de la economía, de la política, del mercado. Los hechos dicen, sin sombra de duda, que la gran mayoría de los problemas de salud-sanidad no tienen que ver con la falta de conocimiento, sino con problemas de acceso a soluciones absolutamente disponibles. Las muertes-enfermedades que tocan a la mayoría del mundo en definitiva son amplia y fácilmente “evitables”. Si año tras año esta evitabilidad no se vuelve realidad, es lícito, o es obligatorio, preguntarse ¿de quién es la responsabilidad? y ¿hay calificaciones apropiadas para esta responsabilidad que toca uno de los “derechos humanos”?

Marco de referencia general

La reflexión propuesta en esta nota apunta entonces a verificar:
a) ¿Cuánto de lo que pasa en la sanidad global puede ser calificado y entendido en términos de genocidio y/o de crimen contra la humanidad?

b) ¿Qué sentido e implicancias puede tener este ejercicio de verificar, tanto en la relación entre contenidos y prácticas sanitarias, como en principios y aplicaciones de una cultura y de una práctica de los derechos fundamentales en la sociedad?

El marco doctrinal de referencia para la reflexión lo encontramos en la reactivación generalizada de interés que se ha producido alrededor de la calificación de genocidio en los últimos veinte años. Hubo una aceleración dramática en coincidencia con lo que sucedió en las situaciones de guerras no-convencionales, a menudo connotadas en términos de conflictos étnicos, en particular en Ruanda y en las naciones derivadas de la ex Yugoslavia. Luego se encontraron campos de aplicación en muchas otras situaciones, que han encontrado como protagonistas-víctimas grupos humanos no directamente involucrados en conflictos armados oficiales: desde los desaparecidos de Guatemala hasta los indios de Amazonia, desde las desapariciones de Argentina hasta las masas de poblaciones obligadas por las condiciones económicas y políticas a migraciones que les han cambiado radicalmente las condiciones de agregación social, de identidad, y a menudo la posibilidad misma de vivir.

Para una profundización formal de los aspectos jurídicos de los cambios doctrinales y cómo aplicar las categorías de genocidio tal como fue formulada en la Convención para la Prevención y la Represión del Delito de Genocidio, del 9 de diciembre de 1948, se puede hacer referencia a tres líneas de documentación y de reflexión:

a) Las actas del Coloquio sobre redefinición de genocidio organizado por la Fundación Lelio Basso en Nápoles, en 1993, que terminaron con un Proyecto de protocolos adicionales a la Convención de 1948.

b) La labor del grupo de trabajo internacional sobre el genocidio, lo que dio lugar a los materiales publicados específicamente al cierre del Coloquio de Buenos Aires de 2007, con las contribuciones que han tocado la calificación por un lado de los delitos cometidos durante la dictadura militar argentina (1976-1983), por el otro de la imputabilidad de las reales “masacres” causadas en grupos humanos marginales por la crisis socioeconómica que siguió a los gobiernos Menem-De la Rúa.

c) Las sentencias del Tribunal Permanente de los Pueblos, específicamente sobre Guatemala, Amazonia, Timor Este, el Genocidio Armenio; la formación de las categorías de derecho internacional después de la Conquista de las Américas, las Sesiones sobre el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial, sobre la ex Yugoslavia, sobre los derechos violados de los niños, sobre Colombia.

Sin poder evidentemente profundizar todos los aspectos de esta evolución doctrinal, es útil y pertinente retomar algunos temas principales y sobre los cuales se ha formado un consenso, que es estrechamente coherente con una interpretación (rigurosa, pero atenta a las evoluciones de la historia de los pueblos) de los criterios fundantes de la Convención de 1948.

1. Cualquier atentado a la identidad, a la sobrevivencia, a la libre expresión, al derecho por un futuro de un grupo humano, también cuando no se llega a su destrucción más o menos completa, puede caer en la categoría de genocidio, aun si no está motivada por las clásicas razones “étnicas, raciales o religiosas”.

2. La intención de este ataque no tiene que estar necesariamente declarada de manera explícita y formal. La represión-intención genocida aprendió lenguajes dobles: es muy raro que la intención sea expresada con una claridad tan cegadora y ciega como aquella reconocible en el Holocausto. La existencia misma de la Convención de 1948 impuso modalidades implícitas en la planificación y realización de la eliminación de grupos humanos, y/o la transmisión de las identidades y de las formas de vida.

3. Cada vez es más evidente que la responsabilidad-imputabilidad no se puede atribuir a personas físicas individuales, a las cuales aplicar sanciones penales. Procesos colectivos y anónimos que producen los mismos resultados tienen que ser reconocidos como causas directas de un crimen. Y es menos importante la persecución penal concreta (a menudo formalmente imposible y/o no practicable con los actuales instrumentos jurídicos y los equilibrios/desequilibrios de poder a nivel nacional e internacional) que el reconocimiento explícito de que “la destrucción de grupos humanos tiene una significación propia e independiente, y empobrece doblemente la humanidad: por el lado de los autores del crimen es expresión de un delirio del cual la humanidad no puede no tener vergüenza; por el lado de las víctimas hace desaparecer una riqueza cultural y moral que era parte del patrimonio universal”.

Sanidad-genocidio: ¿por qué, y con qué fin?

Los principales elementos que justifican la legitimidad de la hipótesis y de las preguntas sobre las cuales se abrió esta reflexión se pueden encontrar en el conjunto de tres contribuciones que han sido propuestas sobre sanidad-salud como indicadores privilegiados de los mecanismos y la extensión de la actual violación de los derechos (“Salud-sanidad: como indicador privilegiado”); sobre la relación entre salud y economía (“Relaciones entre Salud/Derecho/Economía”), y sobre el rol de los fármacos como modelo de la ambivalencia de las tecnologías sanitarias (“Los fármacos y el mercado”). El recuadro que adjuntamos propone por otro lado un marco sintético de datos que documentan cuanti-cualitativamente (con informaciones tomadas de una vasta literatura epidemiológica más reciente, disponible en informes oficiales de las agencias internacionales y en las más importantes publicaciones científicas) de cómo y cuánto las poblaciones y grupos humanos son privados de su derecho a la vida y al futuro. Más allá de los comentarios a los datos –que califican las características de esta destrucción sistemática, prevista, no-evitada, provocada– es posible reconocer en ellos la simetría dramática de cuanto se ha propuesto en la primera parte de esta reflexión.

1. Existen causas directas y bien reconocidas de los excesos de mortalidad y de condiciones humanas degradantes que, año tras año, se prevén y se confirman sobre cifras que son del orden de millones: equivalentes anuales de los genocidios históricamente documentados y citados como ejemplares también por su calificación jurídica.

2. El riesgo –y la concreta realización– de estas destrucciones son absolutamente conocidos por la comunidad internacional (como también por las autoridades nacionales de los países y de las regiones involucradas). El “hallazgo” sin embargo no implica intervenciones proporcionales para evitarlo, o corregir la masacre y los sufrimientos asociados, humanamente degradantes, fácilmente atribuibles a verdaderas torturas prolongadas hasta la pérdida de la vida.

3. Las víctimas más frecuentes son niños y mujeres que reconducen dramáticamente a una de las características más subrayadas del genocidio: el ataque y la cancelación del derecho al futuro y de transmitir el sentido del derecho a la vida a las siguientes generaciones.

4. La no-evitabilidad de lo que pasa es debido a la no-voluntad y la no disponibilidad a cambiar comportamientos sociales y económicos que apuntan a mantener los privilegios y los intereses de unas minorías que se atribuyen el poder no juzgable de decidir cuáles son las vidas que tienen el derecho a ser vividas y defendidas indefinidamente, declarando así explícitamente que existen grupos humanos inferiores, no-humanos, no sujetos al derecho fundamental a la vida y a la dignidad.

5. La constatación pública y repetida de este destino de inferioridad y de no-derecho a la vida contribuye a hacerlo considerar como un fenómeno “natural”, del cual nadie puede ser considerado explícitamente responsable, y representa un ataque permanente y eficaz contra la formación de una cultura de los derechos fundamentales, que como hemos recordado arriba es una de las características más dramáticas e intolerables del genocidio.

En la búsqueda de un sentido

La salud-sanidad es uno de los nombres de la vida.

Vivir con la conciencia-constatación de que la salud-sanidad es uno de los indicadores de la capacidad de la sociedad de discriminar quién puede y quién no puede disfrutar del derecho a la dignidad y a la vida es una pregunta abierta para todos, de la misma calidad y gravedad de los interrogantes que todos los genocidios han instalado: “¿Cómo es posible que esto haya pasado?”. La pregunta que surge de las estadísticas y documentaciones parecidas a las citadas como “ejemplos” en el esquema está sin embargo hecha no en el pasado, sino en el presente y el futuro. No hay responsables personales. O mejor dicho: se pueden identificar muchos: gobiernos, políticas económicas, legislaciones responsables de crímenes por omisión y por acción directa (como la de las multinacionales cuando imponen, con la connivencia de las autoridades públicas, reglas que no permiten el acceso a intervenciones salva-vidas).

No hay lugares e instrumentos conocidos de derecho internacional capaces de prevenir-condenar penalmente de manera eficaz. Cláusulas como las de Doha, que afirma la posible prioridad de la salud pública sobre licencias-patentes, así como los códigos de autocertificación de eticidad de las multinacionales, son remedios muy parciales, instrumentos a menudo más de fachada que sustanciales. Cuando el genocidio es parte “normal” de la historia, está claro que hemos vuelto a un tiempo anterior a la Convención de 1948. O bien, 60 años después, a un tiempo que necesita de una nueva cultura del derecho, es decir, de la vida. Pero este no es un problema interno solamente de la sanidad, más bien lo es de una sociedad que ha puesto de nuevo la guerra (de baja o alta intensidad) como un modo normal, no-punible, para decidir sobre la vida de las personas, de los grupos, de las poblaciones.

Consecuente expresión –no menor– de esta corrupción de las categorías mismas de referencia de valor ha sido la transformación de la sanidad-salud desde lugar-ámbito-instrumento-símbolo de la defensa-promoción-disfrute pleno de la vida, en indicador de su “evitabilidad” selectiva, negación humanamente degradante.

Guía esencial de la mortalidad evitable. El escenario materno-infantil

Mortalidad menores de 5 años por 1000 nacidos vivos. Años 1990, 2000, 2006

¹LIC: países de bajos ingresos según sus siglas en inglés.
Fuentes: http://www.un.org/millenniumgoals; Unicef 2007; FAO 2007; Unaids 2007

En el 2006, 9,7 millones de niños murieron antes de los 5 años: 26.000 niños en promedio mueren cada día en todo el mundo. Casi el 40% de estos niños muere durante el primer mes de vida. Mueren sobre todo por causas evitables, a partir de las relacionadas con la pobreza, como el hambre y la enfermedad (infecciones respiratorias o diarreicas o evitables a través de vacunas) y debido a las guerras.

También el agua no segura, malos servicios y malas condiciones higiénico-sanitarias contribuyen a aumentar la mortalidad y la morbilidad infantil.

En la mitad de los fallecimientos de los menores de 5 años, una de las principales causas, directa o indirecta, está representada por la malnutrición: 5 millones de niños menores de 5 años mueren por hambre.

Mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos. Años 1990, 2005

¹LIC: países de bajos ingresos según sus siglas en inglés.
Fuentes: http://www.un.org/millenniumgoals; Unicef 2007; FAO 2007; Unaids 2007

Cada año más de 500.000 mujeres mueren durante el parto o a causa de complicaciones surgidas durante el embarazo. En África subsahariana asegurar la asistencia sanitaria a las madres quiere decir lograr salvar 800.000 niños por año.

Un escenario que se cruza con el mercado: HIV/sida

En estos últimos años, la lucha contra el SIDA produjo resultados significativos en términos de reducción de la mortalidad y de aumento de la sobrevivencia. Los datos reportados en los países industrializados demuestran que, a partir de 1995, la terapia ha modificado radicalmente el curso de la enfermedad.

El sida sigue teniendo sin embargo implicaciones trágicas para los LIC: África subsahariana cuenta con el 67% de la población afectada por HIV/sida. Las patentes sobre los fármacos obstaculizan el acceso a las terapias por parte de los pacientes de los países más pobres: es el mercado el que dictamina las reglas de sobrevivencia.