| Por Mario Rovere |

“Todos los gobiernos deberíamos impulsar que los Estados tengan sus industrias de salud, industrias de medicamentos por tanto sería una gran solución para nuestros pueblos”… Los monopolios “imposibilitan que los servicios de salud estén al alcance de los más necesitados”. Evo Morales en la OEA.

La invitación a compartir una breve reflexión sobre una política regional de medicamentos y dentro de ella la producción pública en la Unasur es de por sí todo un desafío.

La problemática de medicamentos se ha constituido desde hace mucho tiempo en uno de los mejores ejemplos del porqué hace falta una perspectiva internacional para comprender los fenómenos de la política doméstica.

Desde mitad de los años ’80 se viene desplegando una perspectiva de salud internacional que busca desarticular el etnocentrismo de los países centrales que han visto la problemática de salud desde su propia perspectiva, desde sus propios intereses. Como alguna vez lo definiera la Dra. María Isabel Rodríguez, ex ministra de Salud de El Salvador, “la salud de los otros en tanto nos afecte a nosotros”, lo que hoy se ve tan claramente ejemplificado con el Ébola; una mirada colonialista que se extiende a la actualmente denominada “salud global”.

Nos proponemos, en consecuencia, aportar algunos elementos de juicio complementarios y/o ampliatorios de la detallada y necesaria descripción del emergente espacio de la producción pública de medicamentos en el país. Un espacio que se suma a una política de Estado en Brasil desde el surgimiento del Sistema Único de Salud (SUS) en la década de los ’80 y que cuenta en la Argentina con 39 laboratorios –algunos de larga data, pero ahora con 8 de ellos con productos homologados por la ANMAT–, varios de ellos proveedores del programa Remediar; una ley nacional; una reglamentación; y ahora un órgano nacional de promoción y coordinación.

La confluencia de gobiernos progresistas desalineados del Consenso de Washington que había dominado la política hemisférica durante la década de los ’90 y las resistencias al intento de estabilizar y ampliar ese “orden internacional” a través de tratados de libre comercio ALCA o NAFTA está en la base de un acuerdo político con pocos antecedentes en la región.

Si bien una serie de instrumentos aún existentes sobrevivientes de las décadas desarrollistas como la CEPAL, el ALADI, el SELA o los bancos subregionales de desarrollo como la CAF o el FONPLATA, constituyen herramientas e instrumentos interesantes y reciclables bajo una nueva perspectiva política, es la primera vez que se constituye un ente de “diplomacia directa”. Es decir, un espacio cumbre, por definición presidencial, en donde son las máximas autoridades de cada gobierno las que se reúnen, las que articulan y las que se pronuncian sobre aspectos estructurales, pero también las que exhiben rápidos reflejos contra los intentos de desestabilización política que tienen tantos antecedentes en la región.

Basta repasar en su corta existencia las exitosas respuestas a las crisis de Bolivia, de Ecuador y aun las insuficientes pero contundentes respuestas a las crisis de las bases militares norteamericanas en Colombia, el golpe de Estado en Paraguay o la reacción frente al golpe de Estado en Honduras, para dar al mundo y a los países centrales la advertencia acerca de que ninguna operación sobre un país del subcontinente les será indiferente a los otros.

Según consta en la página web del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (ISAGS), “la Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR) es un organismo regional formado por los doce países de Suramérica, que tiene por objetivo construir, de manera participativa y consensual, un espacio de articulación en el ámbito cultural, social, económico y político. El bloque tuvo su Tratado Constitutivo firmado en Brasilia, el 23 de mayo de 2008, durante la Reunión Extraordinaria del Consejo de Jefas y Jefes de Estado y de Gobierno. El 11 de marzo de 2011, el tratado entró en vigor. En octubre del mismo año, el bloque alcanzó el estatus de observador en la Asamblea General de las Naciones Unidas”.

Tuve el privilegio de participar, en diciembre del 2006 en Cochabamba, Bolivia, de un evento que resultó providencialmente simultáneo a la Cumbre de Jefes de Estado de la Comunidad Sudamericana de Naciones, donde se colocó la piedra fundamental para la Unión Sudamericana.

En ese momento reunidos en la “Reunión Andina sobre Determinantes Sociales de la Salud” los delegados de ese evento, a instancias de la entonces ministra de Salud de Bolivia, Nila Heredia Miranda, y del coordinador del Organismo Andino de Salud (ORAS), Oscar Feo Isturiz, obtuvieron el ingreso de una iniciativa que se concretaría con la creación de una comisión bajo el nombre genérico de Unasur-Salud.

Hacia la construcción de una política y agenda regional en materia de salud

Los presidentes reunidos en la II Cumbre de Jefes de Estado de la Comunidad Sudamericana de Naciones, con el propósito de lograr un compromiso sudamericano por la equidad y la inclusión social que garantice el acceso universal a los servicios de salud a todos los habitantes de la región, acuerdan

INSTRUIR a los Ministros de Salud sudamericanos la elaboración de una Agenda Regional en materia de salud, con la cooperación del Organismo Andino de Salud, el Subgrupo 11 de Salud del Mercosur, la Organización del Tratado de Cooperación Amazónica, otros organismos regionales competentes, asegurando un fluido dialogo con los movimientos sociales.

Aprobada en Cochabamba, Bolivia, el 9 de diciembre de 2006.

Poco tiempo después surgirá la agenda de salud de la Unasur que nuevamente mostrará su carácter superador de la agenda del denominado Grupo de Trabajo 11 (“GT 11”) del Mercosur, un grupo resistido inicialmente por quienes no querían ampliar los vínculos entre países al área social, pero que luego se fue abriendo paso aunque muy centrado en el intercambio de commodities vinculadas a la salud, entre ellos los medicamentos.

La agenda política del Unasur-Salud quedará definida por los siguientes ejes:
1. Escudo epidemiológico suramericano.
2. Desarrollo de sistemas de salud universales.
3. Acceso universal a medicamentos.
4. Promoción de la salud y acción sobre los determinantes sociales.
5. Desarrollo y gestión de recursos humanos en salud.

Acceso universal a medicamentos

…Estrategias y planes de trabajo con miras a la mejora del acceso a medicamentos en la región suramericana. Entre los resultados esperados… están: la elaboración de una política de acceso a medicamentos y de recomendaciones para fortalecer la coordinación de capacidades productivas de la región; la reducción de barreras al acceso que se originan de la existencia de derechos de propiedad intelectual y de aquellas referentes a la falta de incentivo a la innovación y desarrollo; la formulación de propuesta para la creación de una política de precios, así como de la promoción de la producción y la utilización de medicamentos genéricos, además de la promoción de un sistema armonizado de vigilancia y control de medicamentos en la Unasur.

Como se percibe en este extenso párrafo se concentra aquí una compleja agenda para fortalecer a países que tienen diferentes grados y modelos de desarrollo y que “internalizarán” este párrafo-acuerdo de diferentes maneras.

Soberanía sanitaria

En enero del 2006, al comienzo de la presidencia de Evo Morales, Bolivia definió entre sus ejes de políticas de salud a la soberanía sanitaria. Resulta importante para comprender la profundidad del concepto que en la década anterior Bolivia llegó a tener más de un 20% del total del gasto en salud proveniente de las más diferentes formas de cooperación externa y que el territorio mismo fue dividido en parcelas entregadas a la tutela de diferentes ONGs, cooperaciones bilaterales y organismos internacionales.

El carácter de diplomacia directa generó en la Unasur una cierta resistencia a burocratizarse generando múltiples comisiones e instituciones según los usos y costumbres de estos espacios. Sin embargo será en diciembre del 2008 en Costa de Sauipe cuando frente a la crisis de la instalación de bases militares norteamericanas en Colombia se decidió crear la comisión de defensa que fue inmediatamente acompañada por la comisión de salud.

La comisión de salud adquirió un rápido dinamismo generando entre otras instancias el ISAGS, con sede en Río de Janeiro, y en cuya página web (www.isags-unasur.org) se puede acompañar la intensa dinámica intergubernamental del último quinquenio.

Por eso no es de extrañar que esta comisión gemela, la Comisión de Defensa, adopte el concepto de soberanía sanitaria para promover la producción pública de medicamentos en los países de la Unasur.

Enfatizaron la importancia de la iniciativa para la creación del Programa Suramericano de Producción de medicamentos en el ámbito de la defensa. En ese sentido, resaltaron el desarrollo conjunto con el ISAGS del “Seminario de Producción Pública de Medicamentos en el Ámbito de la Defensa de los Estados Miembros de la Unasur” y de la Primera Reunión del “Equipo Técnico de Producción Pública de Medicamentos en el Ámbito de Defensa de los Estados Miembros de la Unasur” y acordaron avanzar con las informaciones requeridas para el desarrollo de la segunda reunión del equipo técnico.

Una breve caracterización del campo de juego

Hasta comienzos del siglo XX la producción de prescripciones medicamentosas estaba en control absoluto de los farmacéuticos o apotecarios, especie de alquimistas que preparaban artesanalmente fórmulas medicamentosas combinando aquellas drogas que la humanidad conoce desde hace tanto tiempo y que aún hoy reaparecen con poco más que modificaciones cosméticas, nombres comerciales y packaging vistosos.

La Producción Pública de Medicamentos (PPM) tampoco es una idea nueva: las antiguas farmacias hospitalarias producían y aún producen medicamentos y una serie de productos de uso sanitario que no han despertado interés comercial, tal como podemos ver en los antecedentes de la producción de insulina, de sueros antiofídicos o de vacunas que realizan laboratorios públicos como el Instituto Malbrán, la Fiocruz en Río, el Butantán de San Pablo o el Pedro Curie de Cuba.

La colisión de la lógica de las patentes con la soberanía sucede hasta en los países centrales como ocurrió con el Antrax en Estados Unidos.

Vassallo y Serranes dedican un libro completo a analizar el ilustrativo caso del conflicto entre el gobierno de los Estados Unidos y el laboratorio Roche en la poscrisis inmediata del 2001, cuando el Antrax parecía una posibilidad cierta de guerra bacteriológica y el producto ciprofloxacina (Cipro) fabricado por este laboratorio suizo “formador de precios” era la única opción.

El interés de este caso reside en que el gobierno de EE.UU., en plena gestión republicana, al mes del atentado a las Torres Gemelas llegó a la amenaza de usar un recurso legal para tiempos excepcionales y comenzar a fabricar el Cipro como medicamento genérico. Apenas 11 días después, el laboratorio Bayer, que ofrecía vender al por mayor el medicamento a 1,83 dólares por comprimido, aceptó vender a 0,75. Se trataba del mismo medicamento que se vendía en las droguerías de EE.UU. a 4,75 y un precio de farmacia de 5 a 7 dólares el comprimido.

El precio de los medicamentos define hoy quién vive y quién muere de HIV, que ha sido la enfermedad que dejó más en claro a nivel mundial la importancia de discutir sobre patentes. Médicos sin Fronteras, en un artículo del 2013, señalaba que el mismo día que se vence la patente, el mismo laboratorio que la detentaba reduce el precio. Si la reducción del precio de las combinaciones de primera y segunda línea fue posible, fue gracias a la producción de genéricos en India al no aceptarse la patente de los medicamentos más antiguos. Ahora, al patentarse más y más nuevos medicamentos para el VIH en países con una importante capacidad de producción de genéricos, como la propia India, se impone encontrar soluciones para que bajen los precios.

Por su parte, J. Hernández señala que si bien la producción de genéricos para algunos retrovirales está beneficiando a Europa, este beneficio no está llegando a los países más pobres. “Uno de los aspectos más atractivos de los medicamentos genéricos, a los ojos de los gestores sanitarios públicos, es que su empleo permite reducir de forma importante la factura farmacéutica… pero no sólo eso: la aparición de un medicamento genérico supone de forma automática la disminución de un 40% del medicamento de marca. Por ello, los laboratorios farmacéuticos, si quieren seguir manteniendo la competitividad de sus productos frente a los medicamentos genéricos, deberán, en la medida de lo posible, ajustar los precios…”.

El tema de costos continúa en debate, mientras existen hoy países de África en donde el HIV no se investiga “por compasión”, porque de todas maneras nada podrá hacerse con quienes fueran diagnosticados; otros países cuentan con el 100% de los tratamientos financiados por la cooperación internacional que obtiene por este medio una capacidad de influencia excepcional sobre las mismísimas políticas públicas de salud.

Por ello nuevamente el mundo vuelve la mirada sobre la producción de genéricos y la posición de países como Sudáfrica, Brasil o la India.

“El Comité de Patentes respaldado por la Unión Europea ha suscrito un acuerdo con siete fabricantes de medicamentos contra el sida, unos pocos días antes de la celebración de la Conferencia Internacional contra el Sida en la ciudad australiana de Melbourne. Las empresas involucradas en el acuerdo son Cipla, Emcure, Aurobindo, Micro Labs y la filial india de la multinacional Mylian. Mediante el citado contrato de sublicencia, estas empresas podrán producir versiones genéricas de los medicamentos contra el sida atazanavir y dolutegravir.

Los cuatro nuevos fabricantes podrán producir versiones genéricas con un coste menor, facilitando el suministro para los países en desarrollo. ‘Este acuerdo dobla prácticamente nuestra red de fabricantes de genéricos’, declaraba Greg Perry, director ejecutivo del Comité de Patentes. ‘La competencia concurrente en la fabricación de genéricos llevará a una reducción de precios a la vez que aumentará la disponibilidad y la capacidad de tratar a muchos más enfermos de esta enfermedad’, añadió”.

De acuerdo con las estadísticas mundiales publicadas por la Organización Mundial de la Salud (WHO, por sus siglas en inglés), en Asia, el país que más preocupa es India, por la virulenta persistencia de la enfermedad.

Hace muchos años que las empresas transnacionalizadas descubrieron que existen importantes oportunidades de negocios si uno es proveedor de un Estado que considera que la salud es un derecho.

Especialmente si uno es un proveedor monopólico o hegemónico, formador de precios o mantiene un acuerdo con otros proveedores para manipular las licitaciones.

Las empresas farmacéuticas no se encuadran en la “natural” expectativa de lucro de las empresas. Se han acumulado evidencias sobre que se trata de un holding económico que trabaja con tasas de rentabilidad excepcionalmente altas, que tiene normalizadas prácticas de cooptación ilegales y que promueven un permanente corrimiento de los límites éticos empujando a un número creciente de médicos hacia “conflictos de intereses” que comienzan con prácticas más o menos inocentes y no tienen techo si a capacidad de asombro nos referimos.

Jara lo expresa de una manera clara: “En suma, todo el mundo en el sector sabe que las prácticas que estamos describiendo (se refiere a las estrategias formales e informales de los laboratorios) se consideran fundamentales para conseguir los altos beneficios que obtienen la mayor parte de los laboratorios farmacéuticos. El margen de ganancias neto anual de esta industria se sitúa en torno al 17%, cifra muy por encima del 3, 4 o 5% de beneficio que obtienen las multinacionales más conocidas en otros ámbitos”.

La producción pública de medicamentos es un reflejo de la enorme brecha que existe entre los costos de producción y los precios de venta y muchas veces genera por su sola existencia un sinceramiento o una significativa reducción de precios en las empresas farmacéuticas.

Según Lombar, de la influyente compañía de servicios informáticos IMS Health, en términos globales para el año 2010 la estimación era de un mercado de 856 mil millones de dólares y la prevista para 2015 de 1.000 millones, si la rentabilidad promedio es de 17% significa una rentabilidad de 170 mil millones de dólares, lo que transforma a esta industria, al menos potencialmente, en uno de los principales compradores de influencias del planeta.

Pero los países centrales parecen haber declarado la guerra a los costos excesivos de medicamentos, lo que con alta probabilidad está generando una transferencia de presión a los países emergentes tal como ya ocurrió con la industria del tabaco.

En efecto, según Lombar, el incremento de genéricos en los países económicamente más poderosos fue entre 2005 y 2010, a valores extremos en Francia, en donde pasaron en un quinquenio de una participación de un 39,6 a un 53,7% del mercado, o en Alemania, en donde ascendieron de un 64,6 a un 77,0%. Pero quizás lo más sorprendente es que en EE.UU. la participación de los medicamentos genéricos en el mercado ya se había estabilizado en el 2005 en alrededor de un 90 por ciento.

En una lectura internacional de lo que ha sucedido en la Argentina puede deducirse del mismo informe que justamente cuando en EE.UU. las empresas líderes pierden su posición de hegemonía en el mercado interno, consiguen a través de presiones internacionales que países como la Argentina adopten exactamente en 1995 una ley de patentes rompiendo uno de los pilares del desarrollo de la industria farmacéutica nacional.

En efecto, la norma basada en un principio constitucional y jurídico tan remoto como 1865 permitió la utilización de copias con un marco legal en el que se sostuvo una buena parte de los “laboratorios nacionales”.

La ley de 1995 fue una bomba de tiempo programada para estallar cinco años después y sus efectos deletéreos quedaron disimulados por la enorme crisis económica del 2001-2003 en la que el sector no sólo se reconfiguró sino que salió fortalecido avanzando sobre las ventas y sobre la proporción del gasto en salud a valores muy superiores incluso a los excepcionales años ’90.

Como se observa en la misma fuente, el crecimiento promedio 2005-2010 del mercado de medicamentos en América latina ha sido del 13%, pero en la Argentina ha sido mucho mayor, posicionado como el segundo país de mayor crecimiento en la región con un crecimiento de 25,4% distribuyendo esa presión de crecimiento con una composición de apenas un 0,7 puntos por innovación, un 8,8 por aumento de volúmenes de venta y básicamente por un 15,9 de reposicionamiento de los precios de venta.

Drogas huérfanas

La existencia de las denominadas enfermedades olvidadas o negligentemente olvidadas (una mejor traducción para neglected diseases) muestra en términos de soberanía sanitaria cómo el interés económico genera no sólo una falta de inversión de I+D en patologías que amenazan masivamente a la región como Chagas, leishmaniasis, hanseniasis, tuberculosis y sus peligrosas combinaciones con el HIV sino que aun el actual arsenal terapéutico pierde interés generando el fenómeno denominado de drogas huérfanas. Un nombre indulgente para reflejar un fenómeno que coloca en absurdo cualquier pretensión de hablar de responsabilidad social de la empresa, al menos en este sector.

La capacidad de la producción pública de medicamentos de asumir el desafío de sostener la producción de estas drogas resulta de alto interés sanitario y muestra una vez más cómo la participación del sector privado en la salud sólo construye sus nichos de rentabilidad si consigue trasladar al sector público los segmentos no rentables de la responsabilidad sanitaria.

Desde 1999 existe un grupo de trabajo a nivel internacional llamando la atención sobre estas enfermedades. Sin embargo, su diagnóstico es terminante: “A pesar de los increíbles adelantos de la ciencia y de la medicina, la sociedad no ha dedicado recursos suficientes para luchar contra las enfermedades que azotan en especial a las poblaciones de los países pobres. El vacío de I+D en el ámbito de las enfermedades olvidadas y muy olvidadas se traduce en que el personal sanitario de los países en vías de desarrollo aún no dispone de medicamentos eficaces para curar enfermedades que ven a diario”.

PPM en los países de la Unasur, realidades y perspectivas

La importancia estratégica de la producción pública en Brasil es ampliamente reconocida en la región, así puede caracterizarse brevemente que:

Farmanguinhos aprobadas por ANVISA 43 drogas en 100 formas de expendio que envuelven medicamentos de diversas formas y terapéuticas diferentes (analgésicos, antirretrovirales, hipertensivos, antibióticos, vacunas, entre otros), reactivos, biofármacos y desarrollo tecnológico.

Existen 20 laboratorios farmacéuticos públicos y siete en etapa de implantación. Están situados en las regiones nordeste, centro-oeste, sudeste y sur. Ellos componen la Red Brasileña de Producción Pública de Medicamentos (RPPM) y la mayoría pertenece a la Asociación de Laboratorios Farmacéuticos Oficiales de Brasil (ALFOB) creada en 1984.

Aun países pequeños como Bolivia y Uruguay se han lanzado en este esfuerzo.

En mayo de este año el presidente Evo Morales anunciaba la instalación de una planta de producción pública con apoyo del gobierno de Cuba. “No podemos seguir importando medicamentos, no podemos continuar sometidos a los monopolios internacionales que industrializan medicamentos”.

En Uruguay, el presidente de ese país, Pepe Mujica, inauguraba el 8 de junio de 2014 una planta de producción pública de comprimidos de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) en el laboratorio Dorrego y declaraba a la prensa en forma más extensa:

“El negocio de los medicamentos es de dimensiones siderales”… “En un país pequeño, ¿quién le pone el cascabel al gato?”… “No se trata de pensar que todos los medicamentos específicos puedan fabricarse en un país pequeño, pero existe una multitud de cosas que, francamente, son posibles”.

Continuando con su reflexión, el Presidente advirtió: “Si no participamos, la actividad privada no tiene competencia”.

“Mucha de esa actividad privada es también transnacional, y no es que sean malvados, tienen necesidad de luchar por su tasa de ganancia. Y nosotros tenemos que luchar porque el costo de la salud les salga lo menos posible a los uruguayos”, recalcó.

Con esa simpleza y picardía que ha dejado huella en la región calificó de “audaz” el paso dado por ASSE al construir esta nueva planta para producir medicamentos genéricos que serán distribuidos gratuitamente en los servicios de salud pública. “Seguramente tendrá enemigos, porque se está metiendo en un asunto que era un coto entre privados”, insistió.

En este punto sostuvo, no obstante, que esta nueva planta sirve para reducir “un poquito” el costo de los medicamentos, en un tipo de civilización “que funciona a pastillas”.

“Y como eso es una manía contemporánea de la cual yo no coparticipo, pero la veo, termina habiendo una fortuna en juego”, subrayó nuevamente haciendo alusión al negocio privado de producción de medicamentos.

A modo de conclusión

Una perspectiva latinoamericana de la salud internacional resulta fundamental para comprender las profundas transformaciones económicas, políticas y culturales que afectan a nuestros países y que están abriendo escenarios políticos casi sin antecedentes en la región.

Así, se puede destacar la continuidad de las políticas de medicamentos de Brasil y su enorme inversión en I+D y Producción Pública, la decisión política de la Argentina de coordinar la acción conjunta de sus 39 laboratorios de PPM, la política de patentes del gobierno de Ecuador, la cooperación técnica del gobierno de Cuba, la decisión política de los presidentes del Estado Plurinacional de Bolivia y de Uruguay, la Empresa Socialista de Producción de Medicamentos Biológicos (Empromed Bio) –que con el objetivo de avanzar hacia la independencia farmacéutica en Venezuela retomará la fabricación de vacunas contra diversas enfermedades– y aun la muy avanzada ley de medicamentos salvadoreña, a lo que se agrega la decisión de la Unasur Defensa de consolidar la soberanía sanitaria y avanzar hacia la complementariedad en la PPM. Todo esto articulado con las iniciativas de uso racional, prescripción y uso de genéricos, con el observatorio de precios testigos, con la recuperación de drogas huérfanas, se abre paso en una región en la que –aun con los retrocesos experimentados en los países de la cuenca del Pacífico amarrados por los tratados de librecomercio– se acumulan evidencias sobre la voluntad política individual y colectiva para que los esfuerzos por garantizar el derecho a la salud de nuestras grandes mayorías no naufrague en el afán de lucro de agentes económicos que, en un marco de firme regulación, pueden devenir en aliados para este tan complejo como ineludible imperativo ético. Ese es el objetivo social, económico y, como se ve, sobre todo político.