| Por Daniel Gollán |

En junio del año 2014, la entonces presidenta Cristina Fernández de Kirchner decidió conformar una nueva secretaría de Estado en el Ministerio de Salud de la Nación bajo el nombre de Secretaría de Salud Comunitaria, cuyos objetivos centrales fueron fortalecer la presencia territorial del ministerio, mejorar la articulación territorial de los diferentes programas y dispositivos sanitarios –nacionales provinciales y municipales– y desarrollar acciones que favorecieran la participación comunitaria en salud. Fui nombrado a cargo de esta secretaría, que se integró con un equipo de jóvenes sanitaristas. Esta etapa de gestión duró siete meses, hasta febrero de 2015, fecha en que la Presidenta decidió nombrarme como ministro de Salud de la Nación hasta el final del mandato en diciembre de ese mismo año. Esta experiencia de escasos 18 meses nació signada por la certeza de que ninguno de los cambios estructurales que necesita nuestro sistema de salud podría ser alcanzado en tan escaso tiempo, pero que era imperativo ponerlos en debate desde el marco teórico y, al mismo tiempo, desarrollar hasta donde se pudiera la mayor cantidad de herramientas de transformación que dieran temporalidad a ese marco teórico.

La Argentina tiene un sistema de salud caótico, con escasa posibilidad de gobernanza. La extrema fragmentación, la creciente cantidad de actores con capacidad de decidir o incidir en su funcionamiento y la debilidad de las estructuras para su articulación sistémica son el resultado de un proceso que se desarrolló durante décadas desde 1954 y que estuvo signado por el retiro progresivo del Estado nacional como principal financiador y prestador de servicios de salud. De esta manera, se fue perdiendo la posibilidad de establecer un derecho de ciudadanía a la salud más o menos equitativo y homogéneo garantizado por el Estado, quedando el sistema cada vez más condicionado por la lógica de mercado producto del crecimiento incesante de la salud privada. En este contexto, la mera regulación y fiscalización estatal resulta absolutamente insuficiente para ordenar el sistema.

A este condicionamiento estructural a la implementación de políticas de salud acordes con nuestro pensamiento sanitario hay que sumarle los condicionamientos culturales que son, a la vez, la base ideológica-conceptual dominante sobre la que se construyen los sistemas organizados con la lógica de mercado, siendo este un problema central, ya que no solo han logrado dominar el “sentido común” de las sociedades, sino también la de los dirigentes políticos, incluso los de las fuerzas políticas que sustentan su ideario en un rol estatal fuerte y distribución más equitativa de los recursos nacionales. Todo esto hace que la decisión de reestructurar un sistema de salud como el argentino deba afrontar un punto de partida desfavorable producto de una gran cantidad de intereses sectoriales que se han enquistado en años de creciente debilidad estatal para organizarlo a escala nacional y la consiguiente ocupación de esos espacios de poder por lógicas sectoriales y mercantilistas. En otras palabras, se debe lidiar contra esos intereses que han ido distorsionando la construcción colectiva con visión de salud pública y, al mismo tiempo, con autoridades y funcionarios políticos con poder de decisión fuertemente atravesados por esa lógica dominante.

El ministro de Salud de la Argentina tiene bajo su jurisdicción, en el nivel de la atención sanitaria, solo cinco hospitales y algunos centros de rehabilitación. El resto, 1.294 hospitales, son provinciales o municipales. Tampoco tiene mayor incidencia en la gestión de los 7.000 Centros de Atención Primaria de la Salud, que están bajo la órbita provincial menos en las dos provincias poblacionalmente más grandes del país –Buenos Aires y Córdoba–, que transfirieron esa responsabilidad a los municipios. La Superintendencia de Servicios de Salud, que tiene el rol regulatorio sobre el subsector de Obras Sociales nacionales (que dependen de los sindicatos) y empresas de medicina prepaga, tiene una dependencia formal del Ministerio de Salud, pero, en los hechos, es un organismo autónomo que no participa de las políticas sanitarias dispuestas por este. El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP), también conocido como PAMI, es asimismo un organismo autónomo de las decisiones del Ministerio de Salud, al igual que la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica.

La única articulación formal a nivel de políticas sanitarias entre los Estados a nivel nacional y provincial es el Consejo Federal de Salud, COFESA. Entre las provincias de las diferentes regiones del país se organizan los Consejos Regionales de Salud, CORESA. Estos órganos han demostrado una debilidad manifiesta en cuanto a su capacidad real de homogenizar un sistema y solo logran coordinar algunas acciones sanitarias. Al no haber un sistema único o integrado, no existe tampoco un organismo administrativo centralizado de orden operativo.

Por otra parte, existe el subsector de Obras Sociales sindicales y las provinciales y el subsector de medicina prepaga. Todos estos presentan una enorme heterogeneidad en cuanto a sus capacidades y dimensiones.

El financiamiento y la prestación de servicios de salud también presentan un escenario sumamente complejo, con cruzamientos de todo tipo entre Estado, privados, obras sociales y medicina prepaga.

Pero además hay que considerar a otros actores del sector de la salud con gran capacidad de incidir en el sistema, como son la industria farmacéutica, los colegios y círculos de profesionales, las asociaciones científicas, los sindicatos (no solo por su manejo de las Obras Sociales), los centros de formación de fuerza laboral en salud, el sector científico tecnológico, los medios de comunicación. Estos sectores no forman parte de manera formal de las estructuras de administración del sistema de salud, pero tienen un rol que incide en su funcionamiento. Lo que ha sucedido en las últimas décadas es que, ante la ausencia de una función ordenadora que solo el Estado puede ejercer, se consolidaron nichos de poder que desnaturalizaron el rol que deben tener estos actores. Avanzaron en su capacidad de incidir sobre las decisiones de políticas públicas de salud mediante múltiples instrumentos de presión que las meras normas de regulación no pudieron contener.

Nuestra gestión en el ministerio estuvo signada entonces por la imposibilidad temporal de concretar cambios estructurales, por lo cual nos abocamos a las repuestas inmediatas, insoslayables en toda gestión; la concreción de algunas medidas de reparación de derechos ya consagrados por ley, pero aún sin reglamentación operativa; la generación de herramientas que permitieran sostener en el tiempo un cambio sistémico, y la puesta en debate de la necesidad de ese cambio estructural. En todas estas acciones, la gestión tuvo que afrontar presiones de diferentes sectores y actores, lo cual era esperable no solamente porque las contradicciones son propias de toda actividad gubernamental, sino porque cuanto más desquicio organizativo se ha producido en un sistema a lo largo del tiempo, más se han enquistado actores con capacidad de hacer valer sus intereses sectoriales por sobre los colectivos.

Nuestros objetivos en el mediano y largo plazo estuvieron centrados en comenzar a construir herramientas para la homogenización del sistema de salud argentino, aun en el contexto de una Constitución nacional que puso la mayor responsabilidad en los Estados provinciales, dejando a la Nación un supuesto rol de “rectoría” que, a nuestro entender, es extremadamente débil cuando no se tienen los recursos ni instrumentos para hacerlo efectivo. ¿Cuáles fueron las herramientas principales que abordamos durante la gestión?

1. Proyecto de ley para la creación por ley de una estructura de 6.000 equipos básicos de salud para cubrir el Primer Nivel de Atención en todo el país con financiamiento nacional.

2. Desarrollo de estrategias y dispositivos de participación comunitaria.

3. Creación de hospitales de alta complejidad en cada provincia con financiamiento mixto nacional/provincial.

4. Incorporación formal al COFESA del tema formación de recursos humanos en salud tanto en el pregrado como en el grado y el posgrado, con el objetivo a mediano y largo plazo de lograr la formación de trabajadores de la salud acordes con las necesidades de la salud pública. También se creó la Escuela de Gobierno en Salud, dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, para la formación masiva de cuadros sanitarios, que debía articularse con otras escuelas similares a escala latinoamericana en el marco de la Unasur.

5. Refinanciamiento de los sectores público y solidario de la salud a través del dictado de normas y de la creación de dispositivos para garantizar el recupero de las prestaciones realizadas por el subsector público a personas con cobertura de obras sociales o de empresas de medicina prepaga en todo el país y desarrollo de iniciativas para acotar el desfinanciamiento de las obras sociales nacionales por el drenaje masivo de recursos hacia la medicina prepaga.

6. Gestión de financiamiento para ejecución de un plan de inversiones masivas con el objetivo de fortalecer los centros de salud del subsector público, tanto hospitalario como del primer nivel de atención, a través de la incorporación masiva de aparatología médica adecuada.

7. Desarrollo de una política de medicamentos tendiente a garantizar la participación de la producción estatal en la provisión de fármacos en el subsector público de la salud y la articulación de los laboratorios públicos con el sector científico tecnológico público. Puesta en marcha de mecanismos de compra centralizadas para el uso del poder de compra del Estado a nivel nacional y también regional a través de las estructuras del Mercosur, la Unasur y la Organización Panamericana de la Salud.

8. Creación de ámbitos de debate masivo sobre el sistema de salud argentino y la necesidad de avanzar en su reestructuración hacia un Sistema Nacional Integrado de Salud.

9. Desarrollo de políticas de género vinculadas con la salud, a través del dictado de resoluciones para hacer operativos derechos en el marco de las nuevas normativas sobre identidad de género.

Se pudo instrumentar algunas de estas medidas. Otras fueron puestas en marcha o quedaron a consideración del tratamiento parlamentario. Todas produjeron adhesiones y rechazos, y casi todas fueron dejadas de lado cuando se produjo el recambio de gobierno en diciembre de 2015. No obstante, creemos que logramos colocar en debate temas trascendentales y, en particular, poner, después de décadas, nuevamente en discusión visible el sistema de salud argentino. Tal vez este sea el mayor de los logros en tan corto tiempo de gestión, ya que fortaleció la posibilidad de construir un enorme colectivo a escala nacional que hoy está trabajando para el desarrollo de un proyecto de salud colectiva. Porque ningún cambio estructural será posible si no se cuenta con un gran movimiento constituido por trabajadores de la salud, academia, movimientos sociales y sindicatos que le den sustento en el tiempo, en eso que hemos definido como la gran batalla, la batalla cultural.