Fortalecer los bloques regionales es el camino para romper la estructura diseñada por los organismos internacionales de crédito que buscan favorecer a los mercados de insumos y equipos sanitarios.

| Por Mario Rovere* |

La presencia e intervención de organismos internacionales intergubernamentales y filantrópicoprivados en la Argentina, así como la presencia del país en intercambios científicos y en organismos internacionales de salud, no es un fenómeno nuevo y pueden encontrarse testimonios de ello desde el comienzo de nuestra historia republicana.

A fines de la dominación española y a comienzos de la etapa republicana, una serie de medidas higiénicas reflejarán el impacto de los conocimientos de la época, siendo, quizá, la variolización (1785) y la vacuna antivariólica (1805) realizadas como campaña mundial y dinamizadas por el protomédico O’Gorman, una de las medidas más modernas para la época.

Durante todo el siglo XIX, la influencia y los intercambios con Francia, Inglaterra, Italia y luego España y Brasil se hicieron sentir. Los médicos –entre ellos la mayoría de aquellos que les han dado su nombre a nuestros hospitales– “completaban” su formación en Europa y estas interacciones se hacían especialmente visibles con la aplicación de medidas durante las grandes epidemias que sacudieron a las ciudades portuarias, enfermedades que por un lado “venían de afuera” y por otro lado estimulaban medidas y relaciones científicas y de intercambios de experiencias con otros países.

Francia promovió conferencias sanitarias desde 1851 especialmente motivada por prevenir “los excesos en las medidas sanitarias que perjudicaban al comercio” desafiada por la llegada del cólera a Europa, una pandemia que vio facilitada su difusión por la construcción del canal de Suez y por el avance tecnológico de los barcos de vapor y ferrocarriles que redujeron considerablemente los tiempos de transporte.

A fines del siglo XIX y comienzos del XX, como señala Juan Cesar García, la Argentina promovió una alianza científica latinoamericana, una iniciativa que irá cediendo por el surgimiento de una fuerte contrapropuesta panamericanista del gobierno de los Estados Unidos, que pronto se vería fortalecida por los éxitos en la lucha contra la fiebre amarilla en Cuba y Panamá y la creciente capacidad de agencia de uno de los grupos económicos mas influyentes en la historia, que concentró su acción en la salud pública y la educación médica: la Fundación Rockefeller.

Sumado a las reuniones sanitarias panamericanas que pronto generarán la institucionalidad que hoy se conoce como Organización Panamericana de la Salud, el país va adecuando progresivamente su legislación, especialmente de sanidad de puertos y fronteras, a todos aquellos consensos que se construyen fundamentalmente para proteger el comercio internacional.

En una prolija reconstrucción de la lucha antipalúdica, Ana Álvarez muestra la fuerte influencia durante la primera mitad del siglo XX de la escuela italiana primero y de la Fundación Rockefeller después, en la sanidad del noroeste y del nordeste argentino: una iniciativa estrechamente vinculada a la explotación del petróleo y la expansión de los cultivos industriales como el algodón y el azúcar.

Puede decirse que el surgimiento de las Naciones Unidas y de la OMS al fin de la Segunda Guerra Mundial influyó en que muchos países crearan unidades de alto rango: secretarías o ministerios dedicados a la salud pública.

Durante los prolegómenos y el desarrollo del primer gobierno peronista, las relaciones internacionales afectaron directamente la política sanitaria ya que la hostilidad de los sectores más conservadores de Estados Unidos representados por el embajador Braden desplaza al ala dialoguista justamente liderada por uno de los Rockefeller. Como consecuencia de ello, la fundación que lleva su nombre levanta sus oficinas en el país.

Sin embargo, el ministro de Salud Ramón Carrillo consigue que uno de los técnicos más apadrinados por la fundación, Carlos Alvarado, con todo el respaldo del gobierno nacional, desarrolle una campaña utilizando extensivamente el recién descubierto DDT, que había sido aplicado con éxito en Sicilia, generando con la erradicación del paludismo uno de los resonantes éxitos que caracterizan este período de gobierno y que hoy se recuerda como el más importante de la historia sanitaria del país.

Luego del sangriento golpe de 1955 la autodenominada Revolución Libertadora, preciándose de “abrir nuevamente el país” a los organismos internacionales, encomendará a la entonces Oficina Sanitaria Panamericana un estudio para definir “qué hacer” con la herencia de un Ministerio de Salud “sobredimensionado” según la visión liberal que los animaba.

El documento conocido como informe Pedroso, por Odair Pedroso, un consultor brasileño que no ocultaba su fuerte tendencia liberal, dará origen a uno de los primeros dispositivos de lo que en otros trabajos hemos denominado “bombas de fragmentación”. Se trata de diferentes mecanismos tendientes a atomizar el sector salud, facilitando con ello el debilitamiento del control estatal y facilitando su funcionamiento bajo lógicas del mercado. A Pedroso se le debe uno de los argumentos más ingeniosos e influyentes en los debates de la salud pública en el período 1958-1983.

Se trata de la apelación a un federalismo abstracto pero “enriquecido” con el argumento de que al derogarse la Constitución de 1949 y regresar a la de 1853 la función salud “que no había sido expresamente delegada” debía ser “devuelta” a las provincias… pero “también a los municipios y cuando fuera posible al sector privado” con el obvio fin de disipar de una vez y para siempre cualquier riesgo de creación de un sistema público extensivo y articulado de salud.

La operación no era abstracta, los “malos ejemplos” de Gran Bretaña y de Chile constituyendo Servicios Nacionales de Salud habían puesto en pie de guerra a los liberales de la época que ya habían descubierto el denominado “efecto boomerang”, es decir, cómo instalar lo que desean a nivel nacional apelando a la legitimación por la vía de la promoción de acuerdos y declaraciones en reuniones y organismos internacionales.

En las siguientes décadas la influencia se mantiene pero se verá incrementada por los instrumentos que se derivan de la Alianza para el Progreso: el desarrollo de la planificación –aparentemente resistida, pero copiada en formatos maquillados por el gobierno de Onganía– y el surgimiento del Banco Interamericano de Desarrollo, que en la primera fase tendrá influencia en el sector mediante el financiamiento de obra física, básicamente hospitales (entre ellos el actual Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires).

En 1978, el gobierno militar de la Argentina participa de la reunión de Alma Ata, estrechamente asociada a la promoción de la atención primaria de la salud. Podría resultar irónico, pero en el contexto de ese gobierno resulta una perversión más la publicación oficial del documento que incluye aseveraciones como “la población tiene el deber y el derecho de participar”.

A partir de 1980 el mundo de los organismos internacionales va a sufrir un vuelco ya que la revolución conservadora de Reagan y Thatcher va a identificar como enemigo a las Naciones Unidas, por entonces muy influidas por el movimiento de países no alineados y por las alianzas o clubes de países exportadores de materias primas (la OPEP y otros clubes de exportadores de minerales estratégicos, productos agrícolas, etc.).

En una operación simultánea, en poco tiempo desfinancian a la UNESCO para enviar una señal inequívoca a este y a otros organismos técnicos sobre los límites de tomar decisiones que cuestionen los intereses de los principales países financiadores del propio sistema. Casi simultáneamente, tras una desconfianza inicial, descubren la ductilidad y maleabilidad para expandir medidas afines a sus intereses económicos a través de las instituciones de Bretton Woods, básicamente el FMI y el Banco Mundial, que a veces con diferencias o mayores flexibilidades para la región latinoamericana serán acompañados por el BID.

Con esta operación se rompe la división histórica de tareas “los organismos técnicos piensan, formulan, diseñan y los bancos financian”, para pasar a un sistema de competencia desigual en la que los bancos terminan imponiéndose por el poder combinado de su ingreso a la asistencia técnica impuesta como condición para la cooperación financiera.

El cambio de mano no es menor, ya que aunque sea en forma parcial e insuficiente, los gobiernos tienen formas de controlar a los organismos internacionales donde al peso político de las mayorías puede contraponerse en parte el peso económico de las minorías; pero en el caso de los organismos de Bretton Woods el peso de los países de alta renta es enorme y además los inversores privados que alimentan su capital permite que agentes económicos tengan más influencia que muchos de los países que los integran.

Será a principios de los ’90 cuando estos cambios tendrán influencia en la Argentina. Los bancos extienden su cartera histórica en el financiamiento de la obra física para comenzar a financiar “obras simbólicas” y hasta gastos corrientes, laboriosamente presentados como inversión.

Así veremos financiar con crédito (es decir, endeudar al país) objetos tan abstractos como capital social, participación comunitaria, infinitas capacitaciones, capital humano, espíritu emprendedor, fortalecimiento institucional, etc. Del mismo modo se financian gastos corrientes como salarios, medicamentos, insumos.

En todos los casos se construye una subcultura ministerial en donde se hablará de condicionalidades, formulación en jerga de proyectos con una forzada traducción de esos intangibles a través de matrices absurdas para esa materia prima –como el marco lógico–, expertos que serán laxamente contratados –monotributistas– con la “no objeción” de los organismos internacionales pero que a su vez asumen responsabilidades reservadas a altos funcionarios públicos, “misiones de evaluación externa” con injerencia en aspectos centrales de la política pública, y normas y manuales de contratación y licitaciones que con frecuencia favorecen a grandes proveedores cartelizados.

Los efectos políticos son múltiples. Conscientes de la difícil articulación intersectorial en los gobiernos latinoamericanos que reparten ministerios a diferentes partidos o líneas internas del partido o del frente de gobierno, los bancos siembran con proyectos sociales los distintos ministerios, ocultando la funcionalidad sistémica de los mismos a los propios funcionarios gubernamentales, dejando clara evidencia de que los bancos tienen un plan para el país, pero sin saber exactamente con qué instancias gubernamentales fueron consensuadas las políticas que se desprenden del conjunto.

El financiamiento internacional ha sido el principal responsable de la separación administrativa, política y doctrinaria entre salud y desarrollo social argumentada por la “baja capacidad de compensación social y de focalización de los beneficios” de los sectores sociales universales como la educación y la salud públicas. Estos sectores fueron denostados durante toda la década de los ’90 y separados de la corriente principal de la inversión social, aprovechando un argumento de la década de los ’80 que denunciaba “las filtraciones”, es decir, denunciaba como espurio que sectores de medianos o altos ingresos utilizaran servicios de salud y educación (especialmente hospitales complejos y educación superior) “que podían pagar”. Este argumento –que primero implícita y luego explícitamente intentaba abrir más oportunidades de mercado– desconsidera que en sistemas impositivos progresivos cada sector contribuye proporcionalmente igual al financiamiento público y que el carácter universal de los servicios sociales es –en una comparación internacional– justamente la principal garantía de su calidad.

En parte por ello, el sector salud resulta hoy más vulnerable a una traslación sutil y gradual a la que hemos denominado “operación trasplante”. Se trata de un ingenioso dispositivo que busca sacar al sector salud de la mano izquierda del Estado aislándolo de los otros sectores sociales y emparentarlo progresivamente con la mano derecha del Estado, forzando su interacción con los sectores financieros, de comercio interior y exterior, con el desarrollo industrial y otros sectores de negocios.

Se debe (en estos casos es literal) también a estos organismos durante la década de los ’90 el pasaje de afiliados entre obras sociales, contribuyendo a profundizar la pérdida de solidaridad de rama de actividad que ya se había iniciado con la creación de OSDE, y abriendo la puerta a su vez al sistema de prepagas, exacerbando los rasgos mas inequitativos del sistema y favoreciendo un “descreme” de los afiliados de medianos y mayores ingresos que colocó al borde de la inviabilidad o de absoluta dependencia de subsidios a muchas obras sociales.

El mecanismo de las condicionalidades es una vieja y entrañable arma del neocolonialismo que fue internacionalmente estrenada a inicios del siglo XX con la independencia otorgada a Cuba por Estados Unidos. Se conoce como Enmienda Platt un acta de compromiso que habilitaba a EE.UU. a iniciar una nueva ocupación militar si el naciente gobierno independiente se mostraba incapaz de mantener libre de fiebre amarilla el puerto de La Habana. Esta herramienta aplicada con éxito por más de un siglo se verá aquí recuperada y potenciada. A las necesidades financieras del país se contestaba con créditos sectoriales blandos (es decir, de tasa de interés internacional relativamente baja), con blindajes “condicionados” a una serie de “reformas” (palabra canibalizada por los bancos y el FMI) que casi nada tenían que ver con la finalidad del crédito.

Para ilustrar este último punto y la habilidad de estos organismos para “estabilizar políticas”, aun o especialmente cuando van a ocurrir cambios de gobierno, podemos mencionar que cuando la gestión que asume en 1999 anuncia los resultados de los primeros cien días de gobierno, la mayoría de los logros anunciados no provenían de la natural rendición de cuentas de las promesas electorales sino del estricto cumplimiento de las condicionalidades de un crédito sectorial internacional que había sido contraído por el gobierno saliente, cuyos desembolsos habían sido estratégicamente demorados y que resultaron “providenciales” para pagar los sueldos de la administración.

Otro paso memorable ocurre durante la crisis del 2001-2002. Gracias a los trabajos de Klein, ha quedado en evidencia que los inversores y los organismos internacionales ven en las crisis un incremento de las oportunidades de influencia y a pesar de que el default de la Argentina ha sido uno de los motivos de desprestigio del FMI por la obvia responsabilidad de ese organismo, la injerencia en políticas sanitarias no disminuyó e incluso en algunas áreas se expandió.

Durante el gobierno interino que surgió como consecuencia de esa crisis se firmaron acuerdos con el Banco Mundial con cláusulas que aun hoy resultan sorprendentes, definiendo sin debate alguno, desde uno de los gobiernos más débiles desde la recuperación de la democracia, que una nueva función de las provincias sería la de “compradores de servicios” (en el contrato original, “purchasers”), lo que no solamente es un criterio sanitario polémico sino que además podría resultar inconstitucional para muchas jurisdicciones del país.

La continuidad jurídica del Estado y la permanencia de los ministros de Economía y de Salud en el gobierno que asume en el 2003 generaron la paradójica situación de que, a pesar de los históricos avances en la recuperación del rol del Estado, de los derechos humanos, en la autonomía e incluso en la soberanía de áreas estratégicas como jubilaciones, empresas públicas o compañías aéreas, Salud continúe siendo un sector que se encuentra básicamente matrizado por los proyectos financiados por organismos internacionales de crédito.

El concepto de “soberanía sanitaria” desarrollado recientemente por diversos países de la región, especialmente aquellos desalineados definitivamente con el Consenso de Washington, puede servir aquí como un eje para redefinir las políticas de salud y construir nuevas capacidades de negociación en el marco de una salud internacional alternativa.

En los últimos años el país ha participado activamente en la construcción de un nuevo bloque geopolítico: la Unasur, integrada por la Argentina, Chile, Paraguay, Uruguay, Brasil, Ecuador, Bolivia, Perú, Colombia, Venezuela, Surinam y Guyana.

Este bloque contribuye a fijar nuevas orientaciones y ha sido fundamental en la condena al golpe de Estado en Honduras, en la estabilización de las democracias amenazadas con la extensión de ese modelo (Bolivia, Paraguay), en la prevención de una escalada del conflicto entre Colombia y Venezuela y en la contención política de los emplazamientos militares de Estados Unidos en el subcontinente.

Justamente la Unasur ha dado muestras de un gran dinamismo incluyendo iniciativas para sacar a la salud de la marginalidad a la que las políticas neoliberales de los ’90 la habían condenado con el obvio objetivo de favorecer su progresiva privatización.

Salud se ha constituido como la segunda comisión de Unasur y se ha conformado una agenda que podría servir para orientar la reconstrucción del sector en la próxima década e incluye cinco áreas de trabajo: escudo epidemiológico; desarrollo de los sistemas de salud universales; acceso universal a medicamentos; promoción de la salud y desarrollo y gestión de recursos humanos en salud.

La soberanía en el siglo XXI no está asociada al aislacionismo sino más bien a la diversidad y al pluralismo de alianzas y fuentes de innovación en la esfera de lo internacional, de donde pueden provenir tanto una parte de los problemas como una porción de las soluciones. La clave parece estar en el desarrollo de capacidades adecuadas de negociación, de análisis crítico de las propuestas y de planificación estratégica para aprovechar oportunidades protegiéndose de las manipulaciones, desde las más groseras hasta las más sutiles o refinadas.

La Argentina tiene condiciones y puede desarrollar capacidades para transformarse en un actor clave de la salud internacional que hoy se encuentra nuevamente atravesada por una ofensiva de la filantropía internacional. Fundaciones, gobiernos y empresas buscan relegar los foros y organismos internacionales de salud y llevar esos debates a los foros económicos para facilitar la expansión de los mercados de insumos y equipos sanitarios y debilitar la resistencia de países que se encuentran en el dilema de respetar las leyes de patentes y los acuerdos en la OMC o proteger la salud de sus poblaciones.

La salud internacional ha multiplicado su complejidad: nuevas pandemias asociadas a la megaproducción cárnica, vacunas y medicamentos cuyas eficacias necesitan ser validadas, documentos de consenso que se manipulan, tratados de libre comercio y bloques comerciales con letra chica que licuan la capacidad de acceso a medicamentos, debilitamiento de la OMS, créditos internacionales asociados a intereses de la industria, etc. También se ha multiplicado la cantidad de actores: a los foros y organismos intergubernamentales se les contrapone la creciente influencia de organismos bilaterales, fundaciones filantrópicas y empresas transnacionales.

Con la reciente ley de prepagas el país ha dado un paso fundamental que constituye un gesto inequívoco para iniciar una transformación del sector. El multilateralismo, la participación informada en los organismos internacionales de salud y el fortalecimiento de los bloques regionales parecen ser el camino adecuado. La Argentina lo ha comprobado constituyéndose en una voz importante en los más diversos foros internacionales; también puede y debe hacerlo en salud.

* Sanitarista, especialista en Salud Internacional, Coordinador Asociado de ALAMES. Director de la Maestría de Salud Pública de la UNR.