| Por José Carlos Escudero |

Decir que algo “condiciona” se aproxima a decir que algo “causa”, y la causación de las enfermedades que afectan/matan a los homo sapiens suele abrir una disputa político/ideológica. Quienes defienden una causalidad de la salud colectiva exclusivamente biológica, tataranietos reduccionistas de Robert Koch, son tan dogmáticos como quienes defienden una causación exclusivamente político/social, tataranietos igualmente reduccionistas del conciudadano y contemporáneo de Koch, Rudolf Virchow. Las causaciones psicológico/culturales de la salud colectiva han sido poco trabajadas, quizá debido a que el punto de mira y actividad de quienes las enfatizan se centran casi exclusivamente en los individuos, no en los colectivos humanos. Todos piensan poco o nada en causalidades que provienen del mundo natural: fenómenos meteorológicos extremos, erupciones volcánicas, terremotos o tsunamis, cuya causa/condicionante es la termodinámica o la dinámica de placas del planeta; o en un improbable pero no imposible aerolito que provenga del espacio exterior, como el que extinguió a los dinosaurios y dejó espacio para que los mamíferos nos convirtiéramos en hegemónicos.

De hecho, la enfermedad en el homo sapiens es multicausal, con tramas a veces complejísimas de interrelación; y la lucha por mejorarla suele incluir la toma de medidas que se obtienen de áreas de causalidad que no son necesariamente las que postulan los diferentes ideólogos fundamentalistas del tema. Por ejemplo, no se puede impedir que las placas terrestres colisionen, pero sí se pueden tomar medidas para reducir su daño, como la construcción de casas antisísmicas, alertas tempranas de tsunamis, etc. A continuación se hará una enumeración de áreas que afectan la salud colectiva argentina y que provienen de fuera de nuestras fronteras.

La biosfera del planeta Tierra

Compartimos con otras formas de vida una biosfera. Nuestro país siempre ha recibido enfermedades provenientes de otros, en un proceso al que ha ayudado la actual rapidez de viajes internacionales. Pero en la biosfera están ocurriendo también fenómenos nuevos, que son perjudiciales para nuestra salud, y cuya extrapolación asusta. El más importante es el calentamiento planetario. Consecuencia del consumo de combustibles fósiles por una industrialización que ha sido bienvenida casi unánimemente, se ha generado un aumento de temperatura planetaria que hace que, cada año, se superen las marcas históricas, y que genera daños de variada índole, cuyo mayor impacto se traduce en mayor frecuencia de fenómenos atmosféricos extremos: huracanes, sequías, inundaciones, y mayor impacto de cada uno de ellos. Los países mas responsables de esto son Estados Unidos (contaminación por habitante) y China (monto total de contaminación).

El planeta está perdiendo biodiversidad, lo que aumenta su vulnerabilidad ecológica. La revolución agrícola, que llevó al sedentarismo, comenzó masivamente este proceso, y la manipulación genética de la agricultura es un muy alarmante desarrollo contemporáneo. Si la primera tiene pocos críticos, ya que con ella aumentó mucho la “capacidad de carga” planetaria y, a más largo plazo, bajó su morbimortalidad, la segunda, cada vez más criticada, se caracteriza por producir forrajes, sin consumo directo para los homo sapiens… una pésima decisión si el objetivo es alimentar humanos y no el aumentar los beneficios del capitalismo volcado a la alimentación.

Condicionantes supranacionales en la historia argentina para explicar nuestra salud colectiva actual

En cierto momento iniciático en nuestra salud colectiva lo supranacional fue ineludible: un territorio vacío de población humana fue poblándose por sucesivas invasiones de homo sapiens que cruzaron caminando el estrecho de Bering aprovechando glaciaciones y el descenso de los mares, y poblaron toda América, desde Groenlandia hasta el Cabo de Hornos. Todo nuestro territorio fue así poblado por cazadores recolectores, que en algunas áreas se convirtieron en domesticadores de plantas y animales.

Solamente se puede conjeturar su nivel de salud. Pese a la insuficiencia de registros y testimonios, es casi seguro que nuestros habitantes originarios sufrieron, como todos los demás de América, una catástrofe demográfica luego de sus primeros contactos con las enfermedades de los invasores europeos y sus esclavos africanos, que provenían de sociedades con muchas generaciones de sedentarismo, y, por ende, con un perfil epidemiológico y de niveles de inmunidad colectiva mucho más sofisticados. Es posible que, tras el colapso inicial, nuestros pueblos originarios hayan obtenido un pequeño beneficio secundario: el aumento de biomasa que, en todo nuestro territorio, produjeron los grandes mamíferos que acompañaron a los invasores: vacas, caballos, ovejas, cerdos.

Tras la independencia de España, la Argentina se integró muy rápida y eficazmente a una economía-mundo hegemonizada por Gran Bretaña, reduciendo así sus márgenes de autonomía nacional y abriendo toda su sociedad, incluyendo su salud, a condicionantes supranacionales de toda índole, aunque Gran Bretaña haya sido suplantada hoy por el capitalismo globalizado hegemonizado por Estados Unidos. La primera deuda externa –mecanismo de beneficio del capital supranacional y limitador de la autonomía del país– se contrató en 1824.

Una sucesión de “limpiezas étnicas” que culminaron en la “Conquista del Desierto” y la “del Chaco” a fines del siglo XIX, permitió el uso capitalista a nivel internacional de centenares de miles de kilómetros cuadrados, que luego produjeron, con menos esfuerzo que en casi ninguna otra parte del mundo, alimentos para este. Los millones de inmigrantes europeos convocados como mano de obra de nuestro proyecto de nación dependiente trajeron a nuestro país pautas de fecundidad bajas, y recibieron empleo pleno, alimentos baratos y, entre muchas otras cosas, un sistema de instrucción pública que era superior al de los países de los que la gran mayoría de ellos provenía (Italia, España, Rusia, el Imperio Otomano). Los perdedores de todo esto fueron “gentes sin historia”: las provincias del centro y el noroeste, los ya mencionados habitantes originarios. Las políticas de Estado a nivel nacional con respecto a salud en la Argentina casi no existían, excepto un control de salud en los puertos, eficaz para disuadir a nuestros importadores de que tuvieran que imponer cuarentenas. Excepciones positivas a este laissez faire sanitario fueron unos pocos sistemas de salud municipales, ciertas campañas nacionales contra algunas enfermedades (TBC), y la construcción de hospitales federales para “dementes”.

La Argentina comenzó a tener elecciones sin fraude en la segunda década del siglo XX. El ganador fue el partido radical, con importantes políticas en el sector educación y muy pocas en el sector salud. En 1930, el primero de una serie de golpes de Estado cívico-militares antidemocráticos derribó al radicalismo, que permaneció proscripto, por decreto o por fraude, los siguientes 16 años. El gobierno fraudulento que lo sucedió aumentó de muchas formas nuestra dependencia de Gran Bretaña.

En el año 1946 una inesperada victoria electoral de la coalición que Juan Domingo Perón había armado inició un escenario nuevo. La Argentina rompió lazos de dependencia: eliminación de la deuda externa, industrialización sustitutiva de importaciones, y se sumó a los pocos países que, dentro del capitalismo, ponían en práctica políticas públicas bien financiadas para asegurar el acceso a la salud como un derecho. Para intentar explicar este viraje es útil analizar quiénes votaron al peronismo en 1946: los católicos –los antecedentes ideológicos de Perón y Carrillo, su ministro de salud, eran católico-sociales–, pero también gran parte de los socialistas y muchos afiliados a los sindicatos comunistas, cuando esos partidos se sumaron a la coalición conservadora que enfrentó a Perón. La obra de Carrillo, todavía subestimada hoy, nos dio en pocos años el mejor sistema de salud colectiva de América latina.

El derrocamiento de Perón en 1955 y la proscripción del peronismo los siguientes 18 años fueron el primer peldaño de una escalera descendente. La Argentina se sumó al FMI y al BM. La Organización Panamericana de la Salud, rápidamente convocada por los golpistas, aconsejó que el sistema de salud debería descentralizarse, la primera de una serie de sugerencias de política de salud debilitadoras del Estado.

En las últimas décadas, en un mundo cada vez más globalizado y con una crisis que sigue creciendo, el capitalismo empezó a tomar a la salud colectiva como elemento central para su acumulación económica, a la vez que los países sujetos a recetas neoliberales aumentan las diferencias entre ricos y pobres y reducen el gasto en la salud no mercantil. En nuestro país el parteaguas para el protagonismo de esta tendencia lo dio el golpe cívico-militar de 1976 y sus acompañantes de genocidio, destrucción de conquistas históricas, desindustrialización y endeudamiento. Bajo este paraguas aparecieron innúmeras políticas sociales y de salud, cristalizadas en innúmeros documentos, préstamos e imposiciones originados en el Banco Mundial, la Organización Mundial de Comercio y otras agencias de Naciones Unidas. En ellos se proponen políticas que se alejan de la universalidad de una salud desmercantilizada. La Argentina fue un ejemplo extremo de neoliberalismo antisocial, pero los demás países de América latina sufrieron versiones moderadas de esta tendencia. Son pocos los que se opusieron frontalmente a esto: Cuba, tras el derrocamiento de su tirano USA Friendly, y en paralelo a sobrevivir a 50 años de bloqueo; y Venezuela con Hugo Chávez. Lo supranacional a nivel mundial, coartando la soberanía de los países en salud y en otras áreas, nunca ha sido tan fuerte como ahora. Hay algunos signos optimistas actuales en nuestro país: su desendeudamiento internacional, la aparición de exitosas políticas de justicia social e integración, que indirectamente mejoraron la salud colectiva, y un muy alto y creciente debate en la cultura nacional sobre hechos político/sociales que hasta hace pocos años permanecían ocultos.

El capitalismo del siglo XXI y la salud colectiva

El factor supranacional que más afecta a la sociedad y la salud colectiva argentina es el actual capitalismo financiero globalizado. El capitalismo se creó explotando a una enorme masa de trabajadores, y creando mercancías para vender, algunas de la cuales ayudaban a mejorar la salud colectiva: barcos, canales y ferrocarriles para repartir alimento, saneamiento ambiental y domiciliario, inmunizaciones, los primeros fármacos, la asepsia… En este capitalismo la explotación coincidía con una oferta de empleo cuasi universal, y un lento pero persistente aumento del poder de compra de los salarios.

Desde aproximadamente los años sesenta del siglo XX el capitalismo mutó de “productivista” a “especulador”: se volcó crecientemente a la búsqueda de beneficio financiero. La desvinculación del dólar de Estados Unidos con el oro, la creación de euro y petrodólares, el endeudamiento planificado de países, una cantidad creciente de burbujas especulativas en muchas áreas, en general una disociación creciente entre los montos de dinero a cargo del mundo financiero y la capacidad productiva del planeta, fueron hitos de este proceso, todo esto en un contexto de creciente desempleo y precarización del trabajo. Para el capitalismo es anómalo que un bien tan deseado como la salud pueda ser satisfecho (si las medidas que se toman son sensatas) gastando tan poco dinero, lo cual deja muy poco margen para la obtención de beneficios. Cuba es el mejor ejemplo mundial de poco gasto en salud y excelentes resultados, en una sociedad donde las premisas capitalistas, por supuesto, no se cumplen, y que resultan en un modelo sanitario inaplicable en ningún país capitalista. Por último, la salud sensata debe ser conducida por el Estado en su doble papel de regulador y prestador de servicios, no por una sumatoria de ONGs. Esta salud debe ser participativa y contenedora, y al capitalismo ninguna de estas cosas le conviene.

Un estudio de caso revela lo mucho que han cambiado las cosas en unas pocas décadas. Cuando el Partido Laborista británico ganó imprevistamente la elección de 1945, llevó a la práctica un sistema nacional de salud estatal, unificado, declaradamente igualitario, financiado por Rentas Generales y con profesionales que en su mayoría trabajaban a sueldo. Es orgullo para la Argentina observar que esto fue planteado antes de la hazaña Perón-Carrillo, pero que los argentinos pusimos nuestra opción en funcionamiento dos años antes que los británicos. Un ejemplo de lo que el mundo ha cambiado desde entonces es que la mayor oposición al socialismo sanitario británico provino de los médicos. En la segunda mayor plaza financiera del mundo, en el país que había dado al mundo la Revolución Industrial, no se opusieron ni los bancos, ni las bolsas, ni la industria farmacéutica, ni la de tecnología sanitaria, ni los prestadores privados de salud. La salud capitalista de hoy tenía, a mediados del siglo XX, un desarrollo embrionario. Hoy, los silenciosos de 1945 son los más importantes grupos de presión para que sus reglas y beneficios se impongan en la salud. Hoy, los sistemas estatales europeos están en creciente desfinanciación. Cuando sus coberturas disminuyen, cuando los ricos de todos estos países están contratando seguros privados de salud, cuando el desarrollo de medicamentos para lucrar y no para dar salud es dominante, el recuerdo del desarrollo de esos sistemas de la mano del Estado de Bienestar parece un sueño irreal.

En la salud colectiva el capitalismo ha encontrado hoy un área central de acumulación económica, algo así como lo fue el desarrollo de los ferrocarriles en la segunda mitad del siglo XIX, pero vendiendo ahora unas mercancías que, a diferencia de las locomotoras de entonces, son defectuosas o innecesariamente costosas, como ciertos medicamentos, ciertos métodos de diagnóstico y tratamiento, ciertas estrategias de prevención o atención de enfermedades. Si puede vender sin limitaciones estas “opciones capitalistas aunque no sensatas” la salud es hoy para el capitalismo la garantía de una ganancia superior a la existente en otras áreas de la economía, con un tipo y forma de gasto del que es muy difícil de evaluar/monitorear/regular con eficacia; la posibilidad de estimular a través de los medios que controla –casi todos– la demanda de mercancías capitalistas. Ante la gran importancia que se da a la salud por parte de la población, el capitalismo tiene la posibilidad de hacer “terrorismo epidemiológico”, estimulando el miedo a epidemias que no existen o se exageran; teniendo la posibilidad de desestabilizar a gobiernos antineoliberales diciendo que están dañando a la salud colectiva; por último distribuyendo dádivas entre quienes pueden facilitar todo esto: a profesionales, especialmente médicos, a funcionarios, legisladores, partidos políticos. La tendencia de ofrecer una salud cada vez más conveniente al capitalismo, por ineficiente o injusta que esta sea, es creciente en todo el mundo. El gasto en salud (privado o encauzado por lo privado) aumenta, especialmente en medicamentos, que es el más fácilmente reducible/racionalizable si la correlación política de fuerzas en los diferentes países fuera mas favorable a la justicia social.

El capitalismo actual ha desarrollado dos tipos de instituciones novedosas. Una son los “paraísos fiscales”, donde la población más rica del mundo puede depositar anónimamente sus fortunas, obtener intereses de esta inversión y no pagar impuestos en ningún lado, ni en el país de origen del dinero ni el paraíso. Están situados en países (Andorra, Liechtenstein), regiones de países (el estado de Delaware, en Estados Unidos), muchos de ellos son regiones, dependencias o enclaves militares de Gran Bretaña (la Isla de Man, Islas Caimán, Bermuda, Gibraltar). A comienzos del siglo XXI en los paraísos estaba depositado la mitad del stock mundial de dinero, el 20% de los fondos externos de los bancos y un tercio de los fondos de las personas más ricas del mundo. El monto de dinero depositado en los paraísos se triplicó entre 2005 y 2010. Se calcula que los ricos de Brasil tienen allí depósitos por 520.000 millones de dólares, los de México 417.000 millones, los de Venezuela 406.000 millones y los de Argentina 399.000 millones. Si pudiéramos cobrar impuestos a estos miles de millones, podríamos financiar un excelente sistema estatal de salud en estos países latinoamericanos, y evitaríamos todos los años la muerte de algunas centenas de miles de sus ciudadanos. Queda claro que los paraísos existen por la complicidad de los gobiernos y las clases políticas de los países centrales, que podrían eliminar a estos islotes de corrupción en poco tiempo. Cuando decimos que esta es la era del capitalismo financiero, pensemos un poco en la traición de movimientos políticos en los países centrales que hasta hace algunas décadas defendían la justicia social en sus países.

La segunda institución novedosa son los “fondos buitre”: un área del capitalismo mundial tan integrada a él como los paraísos, y cuya influencia en la judicatura y el sistema político de los Estados Unidos es evidente. Si los buitres doblegaran a la Argentina (recordemos que buena parte de nuestros políticos han dicho que debe pagárseles), el dinero para una salud desmercantilizada y para las demás políticas sociales disminuiría significativamente.

Condicionantes nacionales que interactúan con los internacionales en la salud colectiva argentina

Todos los elementos del capitalismo financiero supranacional tienen contrapartidas en la Argentina, y estos se han configurado como fuertes grupos de presión. Su acceso a los medios es, de lejos, el mayor. Interactúan con elementos similares en países centrales, con organismos internacionales de crédito, con gobiernos de países. Hay dos grupos de presión que pueden individualizarse especialmente. Son “los devaluadores” y “los endeudadores”. Los primeros tratan de reducir el valor del peso argentino. Si se toma una decisión de devaluar (técnicamente sencilla) los beneficios de quienes exportan aumentan, mientras que el costo doméstico de los productos aumentará también, lo cual supone entre muchos otros el costo de los alimentos. Los “endeudadores” tratan que la Argentina se endeude internacionalmente, pidiendo préstamos que devengarán comisiones para ellos y cuyas condiciones de negociación siempre se traducen en ajustes recesivos para la población.

Reflexiones finales

En una visión de largo plazo, se está configurando un nuevo perfil epidemiológico mundial, correspondiente al ciclo de “larga duración” de la globalización financiera. La salud mental colectiva sufre porque las viejas certezas y seguridades que daba el Estado de Bienestar (seguridad de conseguir empleo estable, de conocer fechas y montos de futuras jubilaciones, pronósticos favorables sobre el futuro que encontrarán los hijos, etc.) son reemplazadas por incertidumbre en todos estos campos. Varios países europeos tienen hoy un desempleo juvenil de más del 50%, y la mayor parte de los nuevos empleos que se ofrecen son precarios. En todo el Primer Mundo aumentan las diferencias entre pobres y ricos y aumenta la pobreza de los primeros. Este deterioro de la materialidad, más la creciente dificultad de recibir atención de salud aumentan la prevalencia de decenas de enfermedades somáticas. La Argentina es una admirable excepción a este deprimente escenario internacional, como lo son un puñado de otros países, pero las presiones para desarmar a estos malos ejemplos de éxito por seguir un modelo diferente van a mantenerse y quizás a agudizarse.

A esta sensación de precariedad ante el devenir histórico se suman otras precariedades, a nivel individual y familiar. El capitalismo financiero ha estimulado los consumos a través del crédito fácil. Esto le da beneficio económico, pero tiene un subproducto político: enmascara el empobrecimiento de la población. Muchos países centrales tienen hoy deudas internas que superan a sus PBI. Esto genera zozobra individual y familiar, pero también genera disciplinamiento y sumisión política, incapacidad de reaccionar ante una situación crecientemente intolerable.