| Por Raúl Mercer |

Algunas de las secuelas sociales y culturales que dejó en la Argentina la dictadura militar y la aplicación de las políticas neoliberales sustentadas en el Consenso de Washington tuvieron su epicentro durante la crisis del 2001. Actualmente, en un contexto regional con visiones afines y un escenario internacional favorable, los diferentes países de la región han profundizado procesos de reposicionamiento del Estado con el fin de atacar a la mayor pandemia que afecta a la humanidad: la pobreza y la exclusión social.

En un trabajo publicado recientemente por Ermisch J. y col. sobre transmisión intergeneracional de las capacidades y ventajas, un grupo de investigadores de diferentes países centrales analizó las potenciales consecuencias de la actual crisis financiera sobre las oportunidades de movilización social futura. Para los autores, las familias tienen un claro interés en invertir en el futuro social y el bienestar económico de sus hijos. Pese a que muchas de estas inversiones no requieren recursos financieros, otras, obviamente, los necesitan. Ello incluye los cuidados, la educación, bienes para asistir a la escuela (libros, computadoras), etc. En la medida en que los recursos financieros se hacen cada vez más inequitativos y restrictivos, las posibilidades de las familias ricas y pobres de invertir en sus hijos también se hace cada vez más desigual.

Estos cambios, que se han incrementado en las últimas décadas, acontecen en un período durante el cual la niñez requiere de una mayor inversión, pensando en las necesidades futuras para insertarse en el mercado de trabajo. De ello surge que la única forma de frenar esta tendencia y morigerar los efectos de las inequidades crecientes es a través de las políticas públicas. La evidencia, en general, nos muestra que los niños ricos tendrán mayor probabilidad de seguir siendo ricos mientras que los niños pobres tendrán cada vez menos posibilidad de escapar de la pobreza o del bajo Nivel Socio Económico (NSE).

La inversión en la infancia es mucho más amplia de lo que la discusión sugiere. Una inversión es una re-asignación de recursos corrientes, tales como tiempo y dinero, del destino hacia bienes de consumo corriente a actividades que se pagarán a futuro como recursos adicionales, incluyendo las que beneficiarán a los niños. El primer ejemplo que surge, obviamente, es la educación, pero hay muchas actividades que los padres llevan adelante para sus hijos y que implican una inversión en el mismo sentido.

El objetivo de este artículo es el de abordar el contexto de la salud de la niñez en la Argentina y su relación con la pobreza. Se destaca el significado social de la salud en contraposición a la salud como expresión unívoca del saber y quehacer médico. Por su parte, el rescate de la niñez tiene diferentes connotaciones orientadas a reconocer los aspectos históricos que acompañan el proceso salud-enfermedad-atención y al modo a través del cual el niño/la niña va realizando transacciones con su entorno en función de un futuro socialmente determinado. Dicho en otros términos, todas las personas negocian con sus entornos a lo largo de sus vidas. Ello implica tomar decisiones vinculadas con su cotidianeidad, con su salud, con su proyecto de vida. Hoy sabemos que la pobreza es un potente factor que incide sobre estas capacidades de decidir libremente y de manera informada. Esta circunstancia, como veremos más adelante, va modelando los perfiles asimétricos de salud en las poblaciones.

¿De qué salud hablamos cuando hablamos de salud?

La salud ha estado tradicionalmente relacionada con la presencia o ausencia de una enfermedad o la inminencia de la muerte. Si bien estas aproximaciones son ciertas, no es menos cierto que la salud contempla hoy una serie de dimensiones que van más allá del acto médico. Por ejemplo, gozar de una vivienda digna, de un ambiente con condiciones de saneamiento básico, acceder al sistema educativo, contar con una familia continente, y vivir en un barrio solidario, son aspectos que hacen a la salud. Las sociedades más cohesivas son más saludables que aquellas sociedades fragmentadas. De allí que hablar de salud es también hablar de calidad de vida y bienestar.

Hoy la salud es comprendida como una construcción social en donde varios factores se conjugan condicionando sus niveles de expresión en una comunidad y un territorio. Estos factores reciben la denominación de determinantes sociales y expresan las condiciones básicas necesarias para que las personas puedan lograr niveles asequibles de salud que les permitan vivir con dignidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los determinantes sociales como las condiciones sociales en las cuales las personas viven y trabajan. Estas condiciones reflejan las diferencias existentes entre su posición social, de poder, prestigio, recursos y la estratificación social existente. Entre los determinantes sociales podemos mencionar a la educación, el nivel de ingresos, el trabajo, la vivienda, el acceso a la atención sanitaria, la alimentación, el saneamiento, la pobreza, el desarrollo temprano, y el género, entre otros. Como observamos, la contribución de los servicios de salud y el sector sanitario representan sólo una cuota parte de los aspectos necesarios para alcanzar la salud y el bienestar. Dicho en otros términos, incrementar el número de recursos sanitarios (hospitales, ambulancias, farmacias) o de profesionales (médicos) no implica necesariamente que la población estará más sana. La Argentina muestra una situación paradojal en la que la alta inversión sanitaria no se correlaciona con niveles deseables de salud poblacional. Algo está pasando.

Algunos determinantes sociales de la salud en la niñez

1. Pobreza y salud

La OMS clasifica a la extrema pobreza con el Código Z 59.5 dentro de su Clasificación Internacional de Enfermedades, como la más cruel de las dolencias. Sostiene que la pobreza es el motivo de que no se vacune a los lactantes, de que las poblaciones no dispongan de agua potable apta para el consumo humano ni de estrategias de saneamiento ambiental adecuado; de que los medicamentos curativos y otros tratamientos adecuados resulten inaccesibles al alcance de los pobres y de que las madres mueran durante el embarazo, el parto o el puerperio.

En la Argentina, por caso, la brecha de mortalidad materna entre provincias ricas y pobres constituye un claro ejemplo de inequidad sanitaria, y expresión del impacto de la pobreza sobre la posibilidad de ejercer el derecho a la salud y a la supervivencia. Casi la mitad de los nacimientos en nuestro país son producto de embarazos no buscados, no planificados, y en algunos casos, no deseados. Más de 3.000 nacimientos se producen en chicas menores de 15 años, en muchas circunstancias producto de la vulneración de sus derechos sexuales y reproductivos, poniendo en riesgo la vida de los bebés y la de sus madres. Esta es sólo una imagen fotográfica sobre modos de inicio de un trayecto de vida, de un proyecto de vida atravesado por las condiciones de vida.

Según UNICEF, “los niños y niñas” que viven en la pobreza sufren una privación de los recursos materiales, espirituales y emocionales necesarios para sobrevivir, desarrollarse y prosperar, lo que les impide disfrutar de sus derechos, alcanzar su pleno potencial o participar como miembros plenos y en pie de igualdad en la sociedad.

2. Desarrollo temprano y salud

Los logros en salud y educación están íntimamente relacionados con las condiciones socioeconómicas en las que vivimos. Las habilidades cognitivas, por ejemplo, están parcialmente determinadas genéticamente y en gran parte por la calidad de relacionamiento que tenemos con el ambiente en el cual somos criados y de las habilidades en los cuidados parentales. A su vez, las habilidades parentales dependen de las condiciones en las cuales ellos han sido criados desde niños. Cuanto menor sea el NSE de los padres, mayores las posibilidades de sufrir del estrés condicionado por la situación de salud o financiera, y de transmitir el estrés a sus hijos en la forma de relaciones conflictivas o falta de relacionamiento. Los niños que nacen en hogares con bajo NSE tienen mayor prevalencia de problemas de salud física y mental y viven menos (mayor mortalidad infantil) que aquellos provenientes de sectores afluentes de la sociedad. El concepto de “gradiente de salud” expresa la correlación sistemática entre el nivel de salud alcanzado y el estatus social. Ello se asocia a un descenso progresivo en los niveles de salud alcanzados a medida que se desciende en el NSE.

Las consecuencias de crecer y desarrollarse en entornos desfavorables aumentan las probabilidades de desenlaces adversos en materia de salud, comportamentales y económicos a lo largo de la vida. Según el enfoque de curso de vida, el gasto público orientado a mitigar los efectos adversos de la pobreza en edades tempranas es mucho menor que aquellos orientados a reparar las consecuencias de la misma en edades ulteriores. Sabemos que muchos problemas de la edad adulta como las enfermedades crónicas no transmisibles (como la obesidad, baja talla, problemas cardíacos, comportamientos antisociales y violencia) tienen sus raíces en etapas tempranas de la vida.

Por su parte, se sabe que la mayoría de los niños y niñas gozan de las mismas potencialidades biológicas al nacer y es la calidad de relacionamiento con los entornos lo que va modelando la capacidad de expresar dichas potencialidades en mayor o menor medida. Según la Convención de los Derechos del Niño (CDN), todo niño/a tiene el derecho a alcanzar el máximo estándar de salud posible. La realidad muestra que el ejercicio pleno de este derecho está limitado significativamente por las condiciones adversas de vida.

Los primeros años de vida constituyen un período decisivo en la vida de las personas, es durante este tiempo que los niños y niñas se constituyen como sujetos, configuran sus vínculos con otros, sus trayectos escolares, sus gustos, sus temores, sus posibilidades e intereses, sus valores, su confianza y autoestima. El desarrollo del lenguaje y las funciones intelectuales básicas, así como también las habilidades emocionales y sociales durante la primera infancia facilitan la integración, la igualdad de oportunidades y el progreso social en su conjunto. De allí que es tan importante asegurar una buena calidad de vida a la mayoría de niños y niñas de nuestro país que sobreviven, como al hecho de prevenir la muerte.

Finalmente, el desarrollo infantil temprano es un potente ecualizador. Asegurar igualdad de condiciones para todos los niños y niñas “desde la cuna” es un modo de reducir el impacto negativo de la pobreza sobre la salud presente y futura de la población infantil y de la sociedad en su conjunto.

3. Género, niñez y salud

El enfoque de género en la niñez es pertinente por varias razones: la construcción de los roles de género que acompañan al desarrollo de los niños y niñas es parte de su socialización. La sociedad en general suele potenciar los estereotipos de género. El género se constituye como una de las relaciones estructurantes que sitúan al individuo en el mundo y determina a lo largo de su vida oportunidades, elecciones, trayectorias, vivencias, lugares e intereses. En realidad, las diferencias de género son construcciones sociales que acontecen a lo largo de la vida y que pueden ser cambiadas, hecho que no acontece con las diferencias biológicas.

Asistimos a importantes cambios de las estructuras familiares con aumento de las familias monoparentales con jefas, de los hogares unipersonales, matrimonios del mismo sexo y de las familias de doble ingreso. Así, quienes estaban a cargo del cuidado en épocas anteriores no disponen del tiempo para cumplir esta tarea o bien se ven sobrecargadas por haber asumido labores de producción fuera del hogar junto con las funciones de reproducción doméstica.

La CDN, en su artículo 28, hace referencia al derecho a la igualdad y la no discriminación, entendiendo que cualquier actitud o comportamiento discriminatorio afecta las libertades y posibilidades de desarrollo inclusivo. También afecta a la salud. Las pautas de género predominantes en nuestras sociedades llevan a los varones a no reconocer sus emociones y a sentir que no necesitan cuidarse –ya que pueden ser cuidados por otras–. Las masculinidades están asociadas a pautas que impiden el reconocimiento de fragilidades y desfavorecen la búsqueda temprana por las prácticas preventivas.

Las semillas de la inequidad de género en la edad adulta se siembran en la primera infancia. En esta etapa los temas relacionados con la igualdad de género –socialización, prácticas alimentarias y acceso a la escolaridad– son determinantes de la salud y desarrollo temprano. Cuando la desigualdad de género a temprana edad es reforzada por relaciones de poder, normas y experiencias cotidianas sesgadas en el seno de la familia, la escuela, la comunidad y la sociedad en general, avanza hasta llegar a causar un profundo impacto sobre la inequidad de género en la edad adulta. La equidad de género repercute, desde la primera infancia en adelante, en la formación y el empoderamiento humano en la adultez.

En las relaciones de género, las jerarquías son creadas, reproducidas y mantenidas por la interacción entre los miembros del hogar. Por lo tanto, la familia es la institución primaria para la organización de las relaciones de género en la sociedad, donde se puede ejercer los derechos individuales, pero también donde se establecen relaciones de poder desigual y asimétrico, se presenta el conflicto social, la discriminación y el maltrato, siendo sus víctimas los más débiles: las mujeres, niños y niñas y adultos mayores. Así, las influencias de género, como las de clase social, al configurar contextos de interacción específicos, repercuten de forma sustancial en los procesos de desarrollo y construcción de identidad de cada niño/a o adolescente.

Las desigualdades en salud por causa de género también están presentes en la infancia, pero las niñas sufren una triple discriminación (por género, por edad y por ser pobres) que las hace aún más invisibles que las mujeres adultas. Las diferencias de género pueden evidenciarse en el estado de salud en la niñez y acceso a los servicios de salud. Algunos de los problemas más estudiados desde esta perspectiva comprenden situaciones tales como: mortalidad, morbilidad (enfermedades transmisibles, infecciones de transmisión sexual, HIV/sida), estado nutricional, trastornos de la conducta alimentaria, violencia y explotación, accidentes, embarazo en niñas, responsabilidades en el trabajo reproductivo y el trabajo productivo, problemas de autoestima.

A modo de ejemplo, y desde la perspectiva de determinantes sociales, el estado nutricional de la niñez depende de las condiciones de vida (pobreza), del nivel educativo formal de la madre, del estado de salud materna y del acceso a alimentos. Los programas de erradicación de la desnutrición infantil no pueden restringirse a una ecuación calórica con entrega de alimentos y sus derivaciones negativas en materia de asistencialismo y clientelismo. Pero además, la mejora en las condiciones ambientales (vivienda digna) contribuye a reducir la violencia de género. La integración del enfoque de género y derechos constituyen dos pilares fundamentales para entender esta problemática desde una lógica constructivista.

Momento de propuestas: de un Estado sectario a otro intersectorial

Es muy claro a partir de la evidencia empírica disponible que no existe una única política o estrategia que pueda lograr la reducción de la pobreza y de las inequidades existentes y contribuir a reducir los gradientes en materia de salud, educación y desarrollo. En su lugar se requieren estrategias integrales de gobierno, mediante políticas y programas coherentes y armonizados que atiendan la distribución desigual de recursos en la sociedad y mejoren las condiciones estructurales que afectan a sectores importantes de la población. Los esfuerzos del sector educativo como espacio de inclusión son reconocidos, pero insuficientes en la medida en que otros determinantes sociales no sean abordados. Del mismo modo, las mejoras en la calidad de cuidados tempranos serán insuficientes si otros factores contextuales no son tomados en consideración. Lo mismo acontece con la salud, donde garantizar el acceso y la atención es insuficiente si otros factores no son considerados. El concepto de “Salud en todas las políticas” contempla una forma concreta de abordar la problemática apelando a la responsabilidad de cada sector del Estado.

Pocas veces en nuestra historia fue tan evidente el rol rector del Estado, además de contar con holgados recursos presupuestarios y un escenario económico favorable desde el contexto internacional. Por cierto, el Estado argentino está realizando significativos esfuerzos en materia de políticas y programas que atienden a atacar los determinantes de la pobreza y la exclusión social.

Para erradicar la pobreza el Estado plantea dos estrategias: por un lado, el diseño e implementación de políticas y programas integrales coherentes con la ampliación de las oportunidades de acceso al mercado de trabajo formal, la creación de cooperativas de trabajo y programas de microcréditos. La segunda de las estrategias se basa en la promoción de políticas basadas en derechos. Esta perspectiva obliga a las políticas públicas a desplazar su atención desde la oferta (Salud, Educación, Trabajo, Desarrollo Social, etc.) hacia la demanda de las familias, los jóvenes, las organizaciones locales. Lo dicho hasta aquí no resuelve, sin embargo, la complejidad que ofrece un país federal en el cual persisten inequidades territoriales históricas tanto entre las provincias como al interior de cada una de ellas.

La tipología o cartografía para la acción política sobre los determinantes sociales de la salud seleccionados (pobreza, desarrollo infantil temprano y género) y las inequidades en materia de salud presentan los siguientes puntos de acceso para las políticas e intervenciones sobre dichos determinantes:
• Reducir la estratificación social propiamente dicha, es decir, “reducir las desigualdades en el poder, el prestigio, los ingresos y la riqueza vinculadas a diferentes posiciones socioeconómicas”.
• Reducir la exposición específica a factores que dañan la salud sufridos por las personas en posiciones desfavorecidas.
• Procurar reducir la vulnerabilidad de las personas desfavorecidas a las condiciones perjudiciales para la salud en las que se encuentran.
• Intervenir mediante la atención de salud para reducir las consecuencias desiguales de la mala salud y prevenir el deterioro socioeconómico adicional entre las personas desfavorecidas que se ponen enfermas.

Figura 1. Las políticas del Estado Nacional para erradicar la pobreza infantil desde el enfoque de determinantes sociales (OMS)

Fuente: OMS 2008 – modificada por el autor.

Comentarios

La Argentina, al igual que la mayoría de los países de América latina, ha pagado los costos sociales de las políticas neoliberales. Ello se tradujo en una nueva lógica-país, diferente de la que nuestros ancestros habían soñado: una tierra inclusiva, diversa, austera, respetuosa de las diferencias. Los modelos de exclusión estereotipan en ambos sentidos a través del fenómeno de “ghettoización” creciente. Los pobres, viviendo en conglomerados y asentamientos precarios, a veces amurallados por barreras físicas que impiden la integración social. Los ricos, viviendo en barrios privados, rodeados de muros o en entornos estrictamente vigilados bajo el supuesto imaginario del goce de la seguridad plena. A los muros físicos se les suman los muros subjetivos, que se expresan en comportamientos reactivos, discriminatorios, homofóbicos. Esta nueva geografía territorial y social tiene su correlato con los indicadores de salud y calidad de vida que expresan el impacto de los determinantes sobre la biología de las sociedades. Es difícil, casi imposible, pensar en un país saludable en la medida en que estos gradientes y niveles de fragmentación se perpetúen.

El Estado argentino está desarrollando multiplicidad de acciones tendientes a erradicar la pobreza y sus consecuencias, a promover acciones y políticas inclusivas. En este sentido, el enfoque de determinantes sociales de la salud, aplicado a mejorar las condiciones de vida y reducir las inequidades en salud, resulta un buen modelo que nos aproxima a comprender las complejidades que entran en juego. Desde esta perspectiva sería deseable que las instancias de coordinación de organismos del Estado expresen modelos de gestión articulada, planificada, con objetivos claramente definidos y que permitan evaluar el impacto de dichas acciones. Si bien los aspectos de integralidad, articulación intersectorial, derechos, universalidad, se encuentran presentes en el campo discursivo, los modos de gestión de las propuestas distan de ser una realidad tangible.

La niñez es el punto central al momento de discutir estrategias de erradicación de la pobreza. Aquellos países que invierten más en la infancia han logrado cambios significativos en la salud no sólo en la población infantil sino en el conjunto de la sociedad. Abordar los gradientes de inequidad en salud y desarrollo durante los primeros años tiene un impacto en el largo plazo.

Las lógicas de gestión de las políticas públicas y las respuestas institucionales persisten ancladas en modelos centrados en la coyuntura, en lo emergente y circunstancial. El tránsito del paradigma de necesidades al de derechos dista de ser un logro generalizable a todo el espectro de políticas y la gestión del Estado.

Por su parte, integrar a la salud como un tema de derechos humanos implica, en primer lugar, que la salud no sea asumida como un bien de cambio ni una mercancía. En este sentido es responsabilidad del Estado asegurarlo, garantizarlo y protegerlo.

Al integrar la perspectiva de derechos al campo de la salud estamos reconociendo que todas las personas, independientemente de su condición física, edad, género, orientación religiosa, cultural o sexual, son sujetos de derechos y por lo tanto capaces de exigirlos. Los derechos, por lo tanto, no varían en su dimensión valorativa a lo largo del curso de vida. Un recién nacido, al igual que una persona adulta o un viejo, comparten la igualdad plena en materia de derechos, pese a que la realidad nos muestre un panorama diferente.

Los derechos están relacionados entre sí en cuanto a su interdependencia e indivisibilidad. Pero también están relacionados los derechos de los diferentes grupos de una sociedad. Por ejemplo, los derechos del niño no están escindidos de los derechos sexuales y reproductivos de sus padres (fundamentalmente los de la mujer), por lo que la garantía de los derechos humanos debe recorrer y acompañar cada uno de los estadios del curso vital.

El abordaje de la salud desde los derechos implica el reconocimiento de aquellos determinantes que más inciden sobre ella (la pobreza, el desarrollo temprano y el género) y transformarlos en políticas y acciones que permitan reducir las inequidades y la exclusión social.