La búsqueda de eficacia, eficiencia y equidad del sistema. Los avances obstaculizados por lógicas organizativas heredadas del pasado.

| Por Susana Belmartino* |

Si bien soy consciente de que el interés de los editores de esta publicación se focaliza en el presente y el futuro, mi enfoque en este artículo será el que he utilizado en mis últimos trabajos, a partir de incorporar el registro histórico. Defiendo la conveniencia de recuperar el pasado cuando se quiere intentar una evaluación de los servicios de atención médica en la Argentina. Lo conveniente se torna imperativo cuando se procura un resultado con alcance propositivo.

Me propongo recuperar algunas coyunturas de la historia argentina en las que se produjeron cambios sustantivos en la organización de los servicios de salud. El objetivo es rescatar en qué medida tales cambios generaron los avances esperados en la eficacia, eficiencia y equidad del sistema, y en qué medida esos avances fueron obstaculizados por la permanencia de lógicas organizativas heredadas del pasado. A lo largo del siglo XX identifico dos coyunturas de cambio, que acompañan, con diferente timing y profundidad, las transformaciones producidas a nivel macro. La primera de ellas se desarrolla entre los años ’20 y los ’40 y la segunda desde los últimos ’70 a los primeros ’90.

El enfoque que utilizo se inscribe en la relativamente poco explorada metodología del cambio institucional. En el escenario político actual se usa y abusa de la referencia a instituciones. Quiero precisar el sentido que asigno al término en este artículo. Me apoyo en la obra de Douglas North para abordar las instituciones como reglas de juego, limitaciones ideadas por el hombre que dan forma a la interacción humana. Las organizaciones, por su parte, proporcionan para esa interacción una estructura que expresa relaciones sociales.

De ese modo se hace posible diferenciar reglas de juego y jugadores: las instituciones expresan conjuntos de reglas dotadas de capacidad sancionatoria –efectiva o moral– para ordenar el juego, mientras las organizaciones contienen a los jugadores. El objetivo de estos es ganar el juego y encuentran en las reglas determinadas posibilidades y limitaciones para diseñar sus estrategias, valorizar sus aptitudes y coordinar sus actividades. Mientras las instituciones determinan las oportunidades a disposición de los jugadores en una determinada sociedad, las organizaciones son creadas para aprovechar esas oportunidades en beneficio de intereses particulares o generales. La política sería precisamente una práctica orientada a reproducir o transformar, afianzar o eludir –según los intereses de diferentes actores– las reglas de juego vigentes en diferentes campos de la práctica social.

En las coyunturas identificadas, como respuesta a limitaciones reconocidas en las formas organizativas vigentes en los servicios de atención médica, se genera una transformación de las reglas de juego destinadas a ordenar las relaciones entre los principales agentes que operan en el sistema de servicios: financiadores y proveedores de atención, población cubierta y pacientes que demandan atención. Aun cuando esas relaciones se transformaron, y efectivamente en los años ’40 surgieron nuevas y relativamente eficaces formas de organización y financiamiento de la atención médica, es posible verificar la presencia de algunas constantes, que perduraron bajo formatos novedosos en los nuevos regímenes. Esos mismos legados impactarán las transformaciones que siguieron a la crisis de los últimos ’80.

Ese resultado puede hacerse visible si se verifican las distorsiones que generó la actividad estatal en los años ’40, en relación con su declarado propósito de establecer un sistema de servicios que garantizara la efectiva vigencia del derecho a la salud. Las características que debía reunir ese sistema se ordenaban en el pensamiento sanitario de la época en un listado relativamente acotado: universalidad –un sistema único y una sola modalidad de atención para la totalidad de los habitantes–; integralidad –una red de servicios de diferentes niveles de complejidad en condiciones de proporcionar todo tipo de atención: preventiva, curativa, rehabilitadora, incluyendo desde las prácticas más simples hasta aquellas portadoras de los más sofisticados avances tecnológicos–; gratuidad –el acceso a la atención no debía estar limitado por pagos que supusieran alguna restricción para el usuario–; oportunidad –la atención sería brindada en el momento en que se manifestara su necesidad, primera condición del último principio ordenador del sistema–; eficacia –entendida como la capacidad de resolver los problemas a su cargo dentro de los parámetros del conocimiento médico disponible–.

La fragmentación y heterogeneidad previas –el abigarrado mosaico de mutualidades, la diversificación de jurisdicciones en salud pública– no fueron superadas por las organizaciones establecidas a partir de los años ’40. Las primeras obras sociales se transformarán con el correr de los años en el núcleo dinámico del sistema, imprimiéndole las características que todavía se mantienen en los años ’90: fragmentación –múltiples instituciones, tanto en la financiación como en la provisión de servicios, sin vínculos que las interrelacionen ni formas de coordinación que faciliten una distribución adecuada de los diferentes niveles de atención, evitando la superposición en algunas áreas y la no disponibilidad en otras–; heterogeneidad –existencia de normas particulares para cada organización, que suponen diferencias en la captación de recursos, las formas de su utilización y los derechos reconocidos a la población a cargo–; ineficacia –predominio de una orientación curativa, centrada en las instalaciones de mayor complejidad en detrimento de las prácticas preventivas y la expansión de la atención primaria–; ineficiencia –dispersión de recursos en múltiples organizaciones, incremento del gasto administrativo, discrecionalidad en la gestión, presencia de organizaciones con un número de beneficiarios insuficiente para una adecuada cobertura del riesgo de enfermar–.

Un diagnóstico similar puede aplicarse al subsistema público. La limitada disposición del gobierno nacional a destinar recursos para resolver las perentorias necesidades sanitarias del interior del país en las primeras décadas del siglo se transforma en firme vocación expansiva con la llegada de Ramón Carrillo a la Secretaría de Salud, dotada con rango de ministerio. Su obra merece reconocimiento particular por dos razones: la expansión sin precedentes de la actividad estatal, con énfasis en las zonas más postergadas del interior del país y en las patologías con mayor repercusión social, y su propuesta de llegar en el mediano plazo a un sistema único, fortalecido en su base a partir de la difusión de centros de salud, donde se integrarían las funciones de atención médica y asistencia social.

Ese proyecto ambicioso naufragó en las contradicciones resultantes de la afirmación del proyecto peronista. El futuro seguro universal comenzó a desmembrarse a partir de las concesiones realizadas a sindicatos afines, origen de las primeras obras sociales. La ordenada distribución de hospitales según niveles de complejidad resultó perturbada por la política de construcciones de la Fundación Eva Perón, en ambos casos con clara orientación clientelista. En el mediano plazo también predominó una lógica clientelista en la designación de autoridades hospitalarias y la asignación de recursos para su operatoria. La fragmentación y heterogeneidad –que incluirá diferente posibilidad de acceso para la población a cargo– caracterizaron también sus instalaciones.

El peronismo construye un régimen fuertemente controlado desde la cúspide. La relación entre aparato estatal y organizaciones intermedias se articula en un juego de beneficios y concesiones recíprocas, con un fuerte control vertical fundado en la singular capacidad del presidente de movilizar recursos y adhesiones para su política. Si en el momento de mayor énfasis distributivo del régimen peronista estas diferencias se plantean como transitorias, proyectándose hacia algún momento en el futuro próximo el otorgamiento de beneficios generalizados, luego de la crisis de balanza de pagos de 1949 y el cambio de énfasis en la dinámica entre acumulación y distribución que es una de sus consecuencias en el mediano plazo, la idea de cobertura universal se convierte en una aspiración que no puede datarse, o, peor aún, una posible amenaza para aquellos sectores con derechos adquiridos que se atrincheran tras los beneficios recibidos, percibiendo como nivelación hacia abajo toda propuesta de otorgar proyección nacional a los vínculos solidarios consolidados en la esfera gremial o sindical.

La caída del peronismo abre un período de inestabilidad del régimen político, debilidad del sistema de partidos, generación de vínculos directos entre corporaciones y agencias del aparato estatal, condiciones que afectarán considerablemente la capacidad de los gobiernos para regular las diferentes arenas de política. Cada vez en mayor medida, y en tanto la conducción centralizada se debilita progresivamente, la penetración de actores sociales y políticos en los organismos de decisión dependientes del Ejecutivo, y la “feudalización” resultante de la conformación de diferentes clientelas, determina que en el interior del aparato estatal coexistan diferentes proyectos políticos, no siempre compatibles entre sí.

La pérdida de capacidad reguladora por parte del Estado se manifiesta en toda su magnitud en otro escenario de movilización social, contemporáneo al estallido del Cordobazo y sus secuelas. Una agónica disposición del gobierno del general Juan Carlos Onganía demostró la persistente capacidad de negociación del sindicalismo. La ley 18.610, sancionada en febrero de 1970, dispuso la extensión del sistema de obras sociales, bajo su control, a la totalidad de la población trabajadora en relación de dependencia. Esto significó la cristalización de las modalidades de cobertura basadas sobre la solidaridad grupal, que habían sido ya superadas en países cercanos como Brasil y Chile.

Un escenario de impotencia o desinterés del Estado por la regulación del sistema de servicios es el que favorece las condiciones de consolidación del pacto corporativo que constituyeron las corporaciones sectoriales en el interior del Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) con posterioridad a la sanción de la ley 18.610. Esos actores corporativos se habían fortalecido en los años ’60 cuando las organizaciones representativas de la población beneficiaria entregaron su representación política a la CGT. Por su parte, las organizaciones de proveedores, representantes de profesionales independientes, sanatorios y clínicas privadas, comenzaron en esa misma década a controlar el mercado de servicios de atención médica bajo condiciones de oligopolio de la oferta. Las vinculaciones entre estos dos polos, en parte conflictivas y en parte sostenidas por una alianza defensiva contra las pretensiones de control de los organismos del Estado, se constituirán –a partir de la conformación de mercados locales abiertos a la totalidad de la oferta, modalidades de pago basadas sobre la remuneración por acto médico y precios uniformes establecidos por el nomenclador nacional de prestaciones– en la principal instancia de regulación a nivel macro de los servicios de atención médica para beneficiarios de la seguridad social.

Los años ’90 fueron un momento de superación de la segunda coyuntura crítica. La forma particular que asume la ruptura de este pacto corporativo –de manera independiente a la intervención del Estado en 1993– a través del debilitamiento de los vínculos asociativos y el surgimiento de modalidades de gestión empresaria fue la que estimuló la generación de nuevas reglas de juego, responsables de los resultados verificados a partir de los procesos de reforma.

Las dimensiones de este artículo no permiten una descripción completa de los instrumentos aplicados a la reforma de los ’90. En términos muy generales habría que señalar que la desregulación de las obras sociales se produjo de manera incompleta y tardía, mientras la vigencia de la libertad de contratación entre entidades financiadoras y proveedores se impuso rápidamente y modificó significativamente la estructura y organización de la oferta de servicios. Independientemente del fracaso de la desregulación y la introducción de mecanismos de competencia, la preocupación por mejorar la gestión de las obras sociales tuvo un respaldo importante del Banco Mundial, que otorgó créditos en condiciones muy favorables a las entidades que aceptaban participar de su programa de reconversión. Nunca se publicitaron los resultados de ese programa.

En lo referido al sector público, la transformación del hospital a partir de su incorporación al régimen de autogestión tuvo efectos limitados. La captación de nuevos recursos no fue significativa, la preocupación por la eficiencia se canalizó en algunas jurisdicciones en el fortalecimiento de la atención primaria, la heterogeneidad de situaciones siguió siendo la regla, reproduciendo la lógica de particularismo que caracterizó el desarrollo histórico del sistema.

Insumos para una agenda propositiva

Esta inmersión en algunos antecedentes históricos no ha sido preparada como muestra de acontecimientos curiosos del pasado nacional. Intenta mostrar el conflicto permanente entre los principios definidos como orientadores necesarios de la actividad de los servicios si se quiere apuntalar valores asociados al bienestar social, y las presiones de los intereses particulares sobre agencias estatales carentes de la unidad y la coherencia indispensables para diseñar instituciones/reglas de juego acordes con esos valores.

Buscar acceso universal y equitativo en relaciones sociales que nunca lo identificaron como valor sustantivo parece una tarea imposible. En sistemas como el argentino las tensiones entre universalidad/particularismo, ciudadanía/clientela, representación parlamentaria/corporativismo, decisiones institucionales/puja distributiva, organizaciones de base popular/sindicatos controlados por cúpulas prebendarias, son las que verdaderamente importan en la definición del sistema de servicios de atención médica. Los referentes valóricos forman en general parte de un discurso basado en un deber ser tecnocrático y son rápidamente superados por la necesidad de dar respuesta a exigencias provenientes del sistema político. Sin embargo, no toda la responsabilidad incumbe a los dirigentes, hay rasgos de la cultura política que seguramente inciden en la pasividad de los ciudadanos/beneficiarios. Por motivos aún no suficientemente explicados, la apelación a la ciudadanía no ha incorporado como ingrediente sustantivo la demanda de servicios de salud. El acceso a la atención médica se percibe como una cuestión privada, la relación con el médico lo es aún más; ningún dirigente –sindical o médico– ha reconocido nunca el carácter público del sistema de contribuciones obligatorias, rechazando el derecho del Estado para intervenir en su funcionamiento.

Paradójicamente, cuando se trata de fijar metas de gobierno, los funcionarios formulan objetivos como si se tratara de una construcción ex novo, de un espacio abierto y libre de obstáculos sobre el que fuera posible comenzar a colocar los cimientos de un edificio fundado sobre los parámetros racionales proporcionados por el sanitarismo o la ciencia de la administración. Ese doble discurso hace posible que la utopía del sistema único siga vigente entre nosotros. Una serie de proyectos, algunos ya convertidos en ley, aspiran a instalar en el país una reforma de esa magnitud.

Si el sistema único, presunto garante de equidad, se ha convertido en un camino cerrado, ¿debe predicarse la resignación?

No necesariamente. Si se supone la presencia de un poder político dotado de capacidades institucionales, cohesionado en torno a la convicción de que el Estado debe, puede y tiene vocación de garantizar el derecho a la salud, un camino posible seria comenzar a regular las actividades de cada subsistema, procurando mejorar en cada uno de ellos la situación de la población con dificultades en el acceso. Voy a mencionar un par de ejemplos.

En el subsistema público se predica como panacea el fortalecimiento de la atención primaria. Algunas jurisdicciones han avanzado en esa dirección. Si embargo han olvidado un principio de gestión reconocido por la experiencia internacional en el tema: la identificación de la población a cargo. Se sigue trabajando en función de la demanda espontánea. Resultado: no se conocen los límites al acceso, ni se pueden recoger indicadores confiables de impacto. Tampoco se puede garantizar un financiamiento estable. Un mensaje claro a la ciudadanía, por parte de un gobierno provincial auténticamente interesado, sería garantizar transferencias financieras hacia las diferentes regiones basadas sobre un monto por cápita, una vez establecidas las necesidades en salud a partir de indicadores diseñados ad hoc.

Respecto de las obras sociales, un gesto expresivo de una auténtica vocación de cambio sería resolver la disputa por la devolución a las obras sociales de los recursos remanentes del Fondo de Redistribución (depositados en el Banco Nación y estimados en noviembre de 2009 en 3.200 millones de pesos). Una manera de sustraerlos a la presión de los grandes gremios que definió históricamente su distribución, sería recuperar las resoluciones Nº 824 y 1162 de 1985, que disponían la utilización de los recursos de ese fondo para otorgar apoyo financiero prioritario a las obras sociales que presentaran “un caudal de ingresos inferior al promedio general en razón de la remuneración promedio de la rama de actividad que cubren”.

Más lejos de la utopía, podría ubicarse un registro sistemático de la utilización de atención médica por parte de beneficiarios de las obras sociales, como instrumento para verificar la efectividad de la cobertura brindada. La información resultante podría respaldar la intervención de aquellas que no cumplen satisfactoriamente sus funciones.

Hay una serie de recomendaciones proveniente de diferentes experiencias de reforma que pueden utilizarse para la reflexión: pensar la universalidad como meta y no como instrumento; generar pequeñas reformas instrumentales orientadas hacia un resultado determinado; reconocer que las instituciones no se importan ni se construyen desde cero, dependen de la historia, la cultura y la trama de relaciones en la que se insertan.

* Analista de políticas de salud y sistemas de servicios.