| Por Bernardo Kliksberg |

Una ventana de oportunidad

La participación tiene condiciones históricas propicias en una América latina que está tratando de construir modelos de desarrollo inclusivos.

El derecho a la participación comienza a formar parte cada vez más de las demandas ciudadanas.

Su aplicación práctica es una de las vías maestras para enfrentar las profundas inequidades que atentan contra una democracia efectiva.

Impulsar la participación de la comunidad en la formulación de políticas y la gestión en salud pública es un camino clave en la lucha pro democratización política, económica y social.

¿Cómo fortalecer la participación en la región?

Se formulan algunas recomendaciones estratégicas para fortalecerla.

Un Estado que dé la cara

La ciudadanía está pidiendo más políticas públicas, pero también cambios en la concepción tradicional del Estado. Ella ha generado un Estado concentrado en sus oficinas, que planifica y ejecuta desde allí. Opera a distancia a través de procedimientos y normas rígidos. Es opaco, cerrado, carece de flexibilidad, y adaptabilidad, y tiene baja transparencia.

Presiona por un Estado que “dé la cara”, que priorice las demandas reales de la sociedad, que se descentralice para tener contacto activo con ella, que maximice la transparencia, que rinda cuentas, y que cree canales permanentes de comunicación de doble vía.

Al mismo tiempo, que eso se refleje en su operación cotidiana. Que en el caso de las poblaciones desfavorecidas no funcione en oficinas lejanas, en horarios inaccesibles para ellas por su necesidad de no perder horas de trabajo, ni en lenguajes herméticos. Sino que esté en donde están los que más lo necesitan, en los horarios que ellos pueden, y les “hable” en su lenguaje.

Se está demandando un Estado que “dé la cara”, y esto es de la más alta aplicabilidad en el campo de la salud. El movimiento de atención de salud primaria fue pionero en esta dirección.

Para fortalecer la participación en salud, hay que avanzar en la remodelación del perfil del Estado.

La participación da posibilidades de actuación real a las comunidades locales. Un camino mayor para potenciarla y fortalecerla fue la idea de Municipio Saludable de tan significativos resultados.

Establecer y desarrollar una institucionalidad para la participación en salud

La promoción sistemática de la participación requiere contar con una institucionalidad acorde. Un ejemplo muy relevante es el de los Consejos Municipales de Salud creados en los municipios del Brasil.

Se establecieron en 5.564 ciudades. Fue, como destacan Moreira y Escorell, la mayor iniciativa de descentralización político-administrativa en el país.

Contaban en el 2008 con 72.184 consejeros titulares, La mitad representaban a los usuarios. Los representantes habían sido nominados por 28.000 entidades de la sociedad civil.

Sensibilización y capacitación de los principales actores

Un reconocido gurú de las ciencias gerenciales, Henry Mintzberg, ha planteado que en definitiva “los servicios en salud y educación nunca pueden ser mejores que las personas que los suministran”.

Para avanzar en participación en salud es decisivo trabajar sobre actores clave como los formuladores de políticas, y los agentes de salud, tratando de enriquecer su visión de la participación, y cambiar los sesgos desde los cuales es frecuentemente percibida.

Se requiere un plan sistemático de capacitación.

Debe introducirlos a la lógica que recomienda la participación de los ciudadanos en la formulación de políticas porque significa un aporte a su calidad, y construye legitimidad y apoyo. Asimismo, mostrarles experiencias de cómo potencia la sostenibilidad de los proyectos en salud.

Analizando algunos de los puntos que merecen reajustes en el caso de los Consejos de Salud en el Brasil, Wendhausen concluye que hay que trabajar sobre temas como: “La información debe circular y realizarse en un lenguaje accesible, el habla del usuario debe ser calificada, la formación de consejeros debe ser acelerada y reivindicada por los propios Consejos, y es preciso fijar y estimular más la participación directa en todos los niveles del sistema de salud”. Para ello, resalta, “se hace necesario un cambio de actitud de los profesionales de la salud que pueden ser mediadores en la construcción incremento de poder individual y comunitario, en lo cotidiano de los servicios”.

Es ejemplar la formidable labor de capacitación de la más alta calidad que lleva a cabo ISalud, fundado y liderado en la Argentina por Ginés González García, ex ministro de Salud de la Nación, hoy convertido en referencia internacional imprescindible en la materia.

Capacitación de las comunidades

La implementación exitosa de proyectos de salud participativos requiere como uno de sus pilares centrales de la capacitación de las comunidades. Ella puede formar en competencias relevantes, desde conocimientos aplicables al proceso de la salud hasta habilidades de liderazgo.

Las metas específicas deben ajustarse a las prioridades reales de la comunidad. Se debe realizar una cuidadosa detección de necesidades, y no extrapolar mecánicamente metas de otros programas.

Así, en evaluaciones de capacitaciones realizadas con líderes de comunidades pobres de Puerto Rico, entre las áreas que más apreciaron se hallaba una no previsible como la formación en negociación. Como explicaron, lo que aprendieron les permitía plantear y discutir con instrumentos adecuados sus demandas ante las autoridades públicas.

Se debe partir del rescate y la valorización de las sabidurías acumuladas en la comunidad.

Los resultados de la capacitación pueden ser de altos beneficios.

Así lo fueron por ejemplo en el proyecto de lucha contra la desnutrición llevado adelante por CDRO, una ONG indígena, con apoyo del PNUD, en municipios pobres en Totonicapán, Guatemala.

Se han preparado en un breve período un número significativo de fitoterapeutas, terapeutas, madres monitoras, comadronas, jóvenes líderes comunitarios, y capacitado a las Comisiones de Salud.

CDRO ha creado un Centro Regional de Capacitación para la Participación Comunitaria que opera en algunos de los municipios más postergados de Guatemala.

El respeto a la cultura de los pobres

Comunidades como las indígenas, que tienen altos porcentajes de pobreza, son portadoras con frecuencia de culturas de siglos, con modelos de relación con la naturaleza ejemplares, y con actitudes hacia lo colectivo avanzadas.

El riesgo de caer en la desvalorización de esas culturas está latente.

El líder espiritual de CDRO, Benjamín Son, llama la atención sobre los efectos que puede tener el desprestigio de la cultura propia:

“Tal desprestigio empieza por ser ajeno, proveniente de afuera, pero con el correr de los años, y la sucesión de experiencias negativas, llega a introducirse al mismo corazón del menospreciado, al extremo de que el mismo llega a compartir ese menosprecio con el menoscabo consiguiente de sus capacidades personales, porque en la condición de baja autoestima coinciden la depresión y la falta de iniciativa, y por tanto menores posibilidades para aprovechar el potencial innato de la comunidad”.

Movilizar y potenciar las organizaciones de los mismos pobres

La experiencia indica que una clave para concitar la participación en salud es dar un rol importante a las organizaciones que han establecido las mismas comunidades pobres, o favorecer su gestación.

Desde la prevención de la criminalidad juvenil que se ha convertido en un problema de salud pública, hasta el combate a la mortalidad materna, la desnutrición, y la mortalidad infantil, trabajar con dichas organizaciones es un camino muy efectivo.

Son ilustrativas, entre otras, experiencias como la del Movimiento Nacional de Usuarios del Uruguay, que reúne entre otros a integrantes de Consejos Vecinales, de Comisiones de Salud, y redes barriales.

Metodologías para la participación

Los mecanismos de participación en salud deben diseñarse teniendo en cuenta, entre otras dimensiones el contexto, las historias institucionales de los actores públicos, las características de la población, sus culturas.

En una lista solamente ejemplificativa entre las estrategias posibles se hallan las siguientes que se están aplicando actualmente:
• Los Consejos Consultivos de Salud.
• Presupuestos participativos.
• Mesas locales de Salud.
• Investigación-acción.
• Diálogos participativos.
• Comités de gestión y análisis de reclamos.
• Encuentros en los barrios.
• Hospitales amigos.
• Rendiciones participativas de cuentas públicas.
• Comités de seguimiento y monitoreo.
• Evaluaciones de la gestión participativa por las comunidades.
• Farmacias sociales.
• Juntas de Saneamiento.
• Redes de municipios que impulsan procesos participativos en salud.

Un activador fundamental de la participación es la experiencia misma de participación

Algunas de las experiencias más referenciadas de participación de la ciudadanía tienen un elemento en común, la participación creció con su ejercicio.

En el proceso de articularse y muchas veces autoorganizarse para participar, las comunidades fueron aprendiendo a participar (ver al respecto en salud los trabajos de José Sulbrandt y otros sobre Costa Rica y Bolivia, 2010). Gallego, y Navarrete (2006) concluyen analizando municipios en Colombia:

“Un facilitador muy importante para la participación por parte de los usuarios es la capacidad de logro percibida por muchos de ellos, basada en sus experiencias en el trabajo organizado y en el conocimiento de los mecanismos de participación…”.

Una observación de conjunto

Amartya Sen señaló que la lucha por la equidad y la lucha por la salud pública están interrelacionadas:

“Ninguna concepción de la justicia social que acepte la necesidad de una distribución equitativa y de una formación eficiente de las posibilidades humanas puede ignorar el papel de la salud en la vida humana, y en las oportunidades de las personas para alcanzar una vida sana, sin enfermedades y sufrimientos evitables, ni mortalidad prematura”.

Trabajar por mejor salud pública implica actuar sobre los determinantes sociales de la salud. No obstante los acelerados progresos tecnológicos, el acceso a los determinantes básicos como los alimentos, el agua, un medio ambiente saludable, la vivienda y otros, es totalmente desigual. Si se suman las severas dificultades de protección en salud y la imposibilidad de amplios sectores de contar con medicamentos, se produce una aguda brecha en las esperanzas de vida según el lugar y el hogar donde se nace.

A pesar de pertenecer a una misma generación, y tiempo histórico, el “accidente de nacimiento” marca el destino.

Así, según un estudio realizado en 2010 por la Escuela de Salud Pública de Harvard, más de 2.000 millones de personas no tienen acceso adecuado a tratamientos quirúrgicos.

Mientras que las regiones de alto ingreso tienen 14 salas de operación por cada 100.000 habitantes, en las de bajos ingresos hay menos de 2, a pesar de tener un peso más alto de enfermedades necesitadas de cirugía. Gawande resalta:

“No es noticia que los pobres tienen peor acceso a servicios hospitalarios como la cirugía. Pero el tamaño de esa población es shockeante. Nuestros hallazgos indican que 1/3 de la población mundial permanece sin acceso a servicios de cirugía elementales como emergencias cesáreas, y tratamientos por accidentes de tránsito serios”.

La participación en salud pública puede presionar e incidir en reequilibrar las pronunciadas asimetrías en determinantes sociales de la salud.

La tarea pendiente es muy amplia. Ha sido postergada por demasiado tiempo. Es imperiosa para afianzar el más básico de todos los derechos, el derecho a la salud.