Ideas para que todos tengamos derecho a la ciudadanía. La apatía del Estado y la falta de voluntad política para cambiar la situación dejan el campo libre al juego de los intereses particulares.

| Por Aldo Neri* |

El reconocimiento de derechos y obligaciones sociales, tanto por parte de la población como del Estado, ha transitado un camino zigzagueante y complejo en la historia, muy condicionado por los cambios en la producción, el conocimiento, la distribución del poder y el contexto cultural de cada sociedad. Al menos en Occidente, y simplificando bastante, podemos decir que hay, desde el siglo XVIII , una progresión que va desde los derechos civiles, sigue con los políticos y culmina con los económico sociales y culturales. A la par de esta evolución se complejiza el rol del Estado como ejecutor o al menos garante de su cumplimiento. Jean-Jacques Rousseau y John Rawls podrían servir como hitos simbólicos y cronológicos de un recorrido que en el intermedio enrola una pléyade de pensadores que le dieron sustento filosófico al mismo.

Cosas que habían sido antiguamente responsabilidades libradas predominantemente a la voluntad y posibilidad de las familias, como la educación de los niños, la atención de la enfermedad o la protección de los viejos, pasaron a incluirse en formas más o menos socializadas de prestación. En Europa, y luego espectacularmente en América, los cambios se inscribieron en dos corrientes mayores desde fines del siglo XIX y a lo largo del XX: la que condicionaba los servicios sociales como ampliación de los derechos laborales y la que los adscribía entre los inherentes a la condición de ciudadanía, o sea universales. Fue también variado el modo y grado de participación del Estado y las organizaciones intermedias en su cumplimiento. En cada país estos modelos se mezclaron, cuando no se superpusieron, según características locales, con la excepción de los servicios homogéneamente estatales de los países comunistas.

La gran consolidación de esto que se llamó, a pesar de su diversidad, el Estado de Bienestar, se produjo a partir del fin de la Segunda Guerra Mundial como expresión de la etapa de capitalismo administrado que entonces se inicia, y que empieza a crujir y a levantar interrogantes y desafíos a lo largo de la década de los ’70.

La Argentina se inscribe en esa evolución, con sus particularidades. Si reconocemos como políticas sociales directas y principales a las representadas por los servicios de salud, la educación y las prestaciones económicas de la seguridad social, y las clasificamos según los parámetros de universalidad versus parcialidad e igualdad versus desigualdad –lo que constituye claramente una clasificación ideológica relacionada con la discusión central desarrollada hoy sobre la cuestión social–, encontramos que únicamente la educación aspiró entre nosotros a llenar los criterios para alcanzar igualitariamente a todos. Por las razones que los historiadores nos cuentan, así la pensaron los liberales del siglo XIX, y así evolucionó durante más de la mitad del siglo siguiente, tergiversando cada vez más su ideología de origen en los últimos cincuenta años.

Los beneficios económicos de la seguridad social adscribieron entre nosotros al modelo que se desprendía del derecho laboral, ratificado por la realidad de un mercado de trabajo que, durante un largo lapso, tendió al pleno empleo formalizado, lo que estimulaba una visión de futuro que empezó a desdibujarse en los años’70, sin que aún hoy las instituciones de protección social hayan asumido la nueva realidad. Así, la jubilación, las asignaciones familiares y el seguro de desempleo fueron beneficios recibidos por las familias trabajadoras en la economía formal. Para los “otros” necesitados quedaban los programas asistenciales de variada índole a cargo del Estado.

Por su parte, el área de salud fue multiforme: siempre fragmentada en distintas jurisdicciones públicas y privadas, incoordinada y desigual, globalmente ineficiente, donde aún son mayores los despilfarros que las carencias. Hospitales y centros de salud estatales (hoy mayoritariamente provinciales y en menor grado municipales), a los que supuestamente podemos gratuitamente acceder todos, sin distinción; un sistema muy estratificado de obras sociales gestionadas por los sindicatos, inscripto dentro del concepto tradicional de seguridad social; formas variadas de seguros voluntarios comerciales privados (prepagos), en la última década cada vez más asociados a obras sociales, y un importante sector privado prestador, con poca vigencia del mercado liberal de antiguos tiempos, pero prestador central por contrato de servicios para obras sociales y prepagos. La población se encuadra en los distintos subsistemas para recibir el servicio que necesita, o como es frecuente en más de uno de ellos, según su condición económica, laboral y cultural.

La evolución de estos servicios sociales directos –y por ende la de los derechos que ellos representan– reflejó la de la sociedad argentina de los últimos cuarenta años, en su principal tendencia: la profundización de la desigualdad. Y ello en los diversos terrenos en que se expresa: la distribución del ingreso, los niveles de pobreza e indigencia, las oportunidades de empleo decente, la calidad de los referidos servicios sociales que la gente recibe, el acceso a la vivienda y la infraestructura y ambiente en que se asienta, las facilidades recreativas y culturales, la participación societaria y política. Todo lo que, sin venir de ningún modo de un pasado ejemplar, revirtió progresivamente su tendencia a mejorar.

Anoté más arriba que clasificar los servicios que instrumentan derechos en universales e igualitarios o en particulares y desiguales era una visión ideológica que es necesario explicitar. Nadie, lo reconozca o no, evalúa una realidad social neutralmente. Una cosa es la objetividad indispensable en el registro de los hechos, y otra la calificación de bueno o malo, deseable o indeseable, que le sigue. Es el paso previo a la política, que dice cómo aspira a modificarlo. Por ello, estos comentarios se inscriben en un futuro deseable en que cada quien, por su sola condición de integrante de esta sociedad, acceda a servicios educativos y de salud de buena calidad e igualitarios, así como a un ingreso básico como garantía de dignidad y supervivencia, modelo de protección social sobre el que pueda construir su mayor o menor prosperidad de acuerdo con sus condiciones y su suerte.

En el campo de la salud hubo intentos de cambiar la realidad aludida más arriba. Desde la gestión del ministro Ramón Carrillo en el primer peronismo, el proyecto de Sistema Nacional Integrado de Salud en el último gobierno de Juan Domingo Perón hasta el proyecto de Seguro Nacional de Salud durante la presidencia de Raúl Alfonsín. Como proyectos de reforma estructural y global todos se frustraron, independientemente de los progresos parciales o sectoriales que se alcanzaron en esos y otros momentos de nuestra historia contemporánea.

En un área social tan fuertemente corporativizada como la de la salud, con sectores con mucha fuerza para neutralizar la iniciativa política, podríamos listar las principales resistencias según su intensidad relativa: encabeza el sindicalismo, por ser las obras sociales una fuente central de su poder económico y político; sigue un sector privado con una lógica de medicina de mercado incompatible con una democratización del área –ahora además en buena parte asociado al sindicalismo–; un mercado químico farmacéutico que absorbe casi un tercio del gasto global en salud de los argentinos, claramente sobredimensionado respecto de necesidades sociales; la rigidez burocrática de los hospitales públicos frente a los cambios necesarios; una profesión médica muy fragmentada en sus intereses pero globalmente conservadora; la opinión de sectores de población de clase media y alta que se aíslan y abroquelan en las ventajas ya obtenidas y recelan de los cambios, y una dirigencia política que en buena parte no entiende el campo ni quiere asumir riesgos frente a reformas lentas, conflictivas, y de resultados inciertos.

Como aderezo a este cuadro complejo, existen componentes psicosociales que hacen de estos temas terreno para mucha emoción, en parte inconsciente, mucha retórica, y olvido fácil, pasado el conmovedor episodio coyuntural de la enfermedad o la muerte. Pero si bien es cierto que lo dicho dibuja un panorama de dificultades para propiciar reformas integrales, también lo es que ello no es imposible, como lo demuestran otros países que han avanzado, sin panaceas, hacia una universalización de servicios más igualitarios y de mejor calidad, como los nórdicos, Gran Bretaña, Canadá, Cuba o Costa Rica.

Y lo primero a tener en cuenta para encarar tales cambios es la obviedad de que se surte salud a través de muchos otros canales además de los servicios específicos: educación, empleo, ingreso, vivienda, ambiente cuidado, relaciones sociales, etcétera, hacen salud, porque la salud es función de la calidad integral de vida, en la cual los servicios médico asistenciales representan un componente más, aunque indispensable. Lo cual enlaza el problema con una discusión –postergada en nuestro medio– sobre una visión aggiornada de la política social. Sin ella, sería puro voluntarismo pretender que un sector aislado realice reformas sustantivas que amengüen las desigualdades vigentes, en tanto las demás políticas las profundizan.

Política social es mucho más que los servicios sociales directos de salud, educación, prestaciones económicas de la seguridad social, y programas asistenciales para los más pobres: es el resultado de un conjunto de políticas públicas entre las que se destacan la estructura impositiva como instrumento poderoso de redistribución del ingreso, la coparticipación federal, las prioridades en la inversión pública (¿transporte popular o línea aérea?, ¿agua potable o infraestructura para barrios suntuarios?), estructura de subsidios del Estado a tarifas y empresas. El resultado del conjunto es regresivo en la Argentina, y aporta a la cristalización de la dualidad social que sufrimos.

Pero en cuanto a las políticas sociales directas, no todas son malas noticias: fue positiva la universalización de la jubilación básica, aunque mal hecha porque resolvió el problema para los que estamos, pero no legisló para los que vendrán, en la equivocada hipótesis de que lo resolverá el mercado de trabajo. También fue buena noticia la asignación al niño de familias en la informalidad laboral, que aunque no sea realmente universal abre la oportunidad de avanzar en el diseño de un ingreso de ciudadanía. Pero educación y salud no recibieron auspicio equivalente. Es que aquí no se trata sólo de dinero y de hacerlo llegar sin condicionamientos ni discrecionalidades; aquí se trata de intereses creados significativos, económicos y de poder, así como de pautas culturales excluyentes que tienden a consolidarse en los grupos sociales si no hay una prédica y una política enérgica que las enfrenten. Y además, se trata también de servicios que requieren recursos humanos intensivos, cuyos profesionales, técnicos y oficios diversos han sufrido el deterioro cualitativo provocado por los avatares de nuestra vida institucional y la ausencia de políticas previsibles y sostenidas en el tiempo, con sus secuelas de frustración, desapego y cinismo.

En el caso del servicio de salud, y en comparación con otras situaciones latinoamericanas, no es la insuficiencia de recursos lo que explica nuestro déficit. El gasto nacional en servicios personales de salud ronda el ocho o el nueve por ciento del PBI, lo cual no es poco, a pesar de que casi la mitad sea gasto directo, del bolsillo de las personas, transparentando los límites del aporte a una mayor equidad de la parte de gasto institucionalizada a través del Estado y las obras sociales. Cosa que se evidenciaba, cuando teníamos estadísticas confiables, en que la encuesta de hogares mostraba una proporción mayor de gasto en atención de la salud –sobre todo en medicamentos–, y en relación con el ingreso, en las familias pobres que en las más acomodadas.

¿Dónde está el déficit, entonces, si no es en los recursos? Tampoco está en ideas: la salud pública sabe qué es un buen servicio de salud a la altura de la ciencia actual y del desarrollo cultural de la sociedad. El déficit radica en la apatía del Estado y la falta de voluntad política para cambiar, y en una paralela carencia de conciencia y voluntad social para ello; ambas se realimentan dialécticamente, dejando el campo libre al mero juego anárquico de los intereses particulares. Pero existen responsabilidades de diferente grado: el sistema político está para detectar necesidades y orientar soluciones y, además, la política también es docencia (lo saben bien los demagogos). Dentro de una redefinición de la seguridad social como derecho de ciudadanía garantizado por el Estado, tiene su lugar un seguro de salud universal e igualitario, con prestadores tanto estatales como privados o de entidades sociales, en un marco regulatorio común gestionado por el Estado, porque el servicio de salud, como el educativo, es ámbito público, de interés común, lo preste quien lo preste.

Y a su vez, esto se incorpora a una discusión más general que se debe la Argentina. Así como resulta indispensable proyectar nuestra pauta productiva más allá del corto plazo, tenemos que acordar la pauta distributiva a sostener en el tiempo. De allí puede surgir una política social más integral e integrada que hoy no tenemos. Sólo así estaremos no meramente recuperando presente, sino también construyendo futuro.

* Médico sanitarista, ex Ministro de Salud y exdiputado por la UCR.