| Por Javier Mignone y John Harold Gómez Vargas |

La reforma constitucional de Colombia de 1991 consagró el derecho de todos los colombianos a la atención en salud, entendida como un servicio público cuya prestación se realiza bajo la dirección, coordinación y control del Estado con la participación de los sectores públicos y privados. Simultáneamente, como parte de un plan de privatización de la atención en salud, el gobierno aprobó en 1993 la ley 100, que creó las Empresas Promotoras de Salud (EPS). Esta reforma, influenciada por el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial, resultó en la creación de un sistema descentralizado de seguro de salud, con la intención expresa de lograr la cobertura universal hacia el fin de la década de los ’90. No obstante, la cobertura universal y equitativa tardó en lograrse y aún se disputa si ha sido lograda. Aunque las cifras son debatidas, las estadísticas oficiales indican que 96% de la población tiene actualmente cobertura de seguro de salud.

Las EPS están financiadas por dos sistemas diferentes. Para segmentos de la población con suficientes recursos, está el régimen contributivo. Aquellos con empleo formal contribuyen con 4% de su sueldo y el empleador contribuye con 8,5%. Los autónomos contribuyen con el 12,5% del 40% de sus ingresos brutos. El otro sistema es del régimen subsidiado, que provee cobertura a poblaciones de bajos recursos. Está financiado por aportes que realizan los afiliados al sistema contributivo, como por fondos estatales. La legislación estipula un Plan Obligatorio de Salud, administrado por las EPS, que cubre un paquete de intervenciones en salud, casi idéntico para ambos regímenes, que incluyen servicios de promoción y prevención, baja, mediana y alta complejidad. También considera el Sistema General en Seguridad Social en Salud, la participación temporal de personas sin capacidad de pago no está en el régimen subsidiado, mientras se logra la universalidad en la afiliación. Para estas personas se previó el derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.

Tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado, las EPS, que pueden ser o no con fines de lucro, son responsables de administrar la cobertura de los Planes Obligatorios de Salud. Para ello el Estado les asigna una unidad de pago por capitación, recurso por cada afiliado, cuya sumatoria constituye los recursos financieros con que cuenta para atender todos los afiliados. Para la atención de los afiliados la EPS realiza contratos de servicios médicos y de promoción de la salud con Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) (centros de atención privados con o sin ánimo de lucro) y con Empresas Sociales del Estado (ESE) (hospitales públicos y centros de salud estatales).

Comenzando en 1997, organizaciones indígenas de diferentes regiones de Colombia fueron creando seis EPS Indígenas (sin fines de lucro), a saber: Anas Wayuu, con sede en Maicao, La Guajira; Asociación Indígena del Cauca, Popayán, Cauca; Dusakawi, Valledupar, César; Mallamas, Ipiales, Nariño; Manexka, San Andrés de Sotavento, Córdoba; y Pijaos Salud, Ibagué, Tolima. En total proveen de cobertura a aproximadamente 1.180.000 personas, con unos 69.000 afiliados la EPS con menos beneficiarios, y unos 354.000 afiliados la más grande. Aunque hay aspectos similares en los procesos de creación así como en las estructuras organizativas de las seis entidades, también hay diferencias. Entre ellas está el tipo de estructuras de gobernación representativa de las comunidades indígenas. Algunas estructuras representan a varios grupos étnicos, mientras otros a uno solo y pueden estar en uno o varios departamentos del país, aun cuando la comunidad atendida no forme parte de la estructura de la EPS. Todas las EPS Indígenas han fomentado la creación de IPS Indígenas, con quienes las EPS contratan servicios. El texto de la misión de Dusakawi expresa un propósito que es común a las seis EPS Indígenas: “Fortalecer el conocimiento tradicional y la autonomía de los pueblos indígenas en los territorios; defender y promover nuestras políticas, organizando y administrando los recursos dedicados a la salud, garantizando servicios de acuerdo a las características socio-culturales de nuestros pueblos”.

Las IPS Indígenas suelen centrarse en las áreas rurales ya que el 78% de la población indígena de Colombia vive en comunidades rurales, y trabajan regularmente con los resguardos indígenas organizando brigadas de salud que llegan a comunidades aisladas. Las EPS Indígenas financian redes de promotores de salud comunitaria a través de las IPS Indígenas, quienes desarrollan e implementan programas de prevención y promoción en las comunidades. Las EPS Indígenas apoyan iniciativas de soberanía nutricional, recuperación de cultivos tradicionales, prácticas de salud tradicionales, y salud intercultural. A su vez, intentan adecuar social y culturalmente los programas de salud.

Hay evidencia de impactos positivos del trabajo de las EPS Indígenas. Por ejemplo, mayor acceso a servicios de salud para poblaciones indígenas, fortalecimiento de la prevención de enfermedad y promoción de salud comunitaria, implementación de iniciativas interculturales, servicios bilingües, y la recolección de datos social y culturalmente apropiados de determinantes sociales de salud. A su vez, aun dentro de las restricciones legales y administrativas, las EPS Indígenas han dado apoyo indirecto a la medicina tradicional indígena. Por último, el hecho de que las EPS Indígenas contratan servicios con los hospitales públicos ha provocado que estos hayan sido impulsados a tratar a los pacientes indígenas y sus familiares con mayor respeto social y cultural.

En relación al sistema general creado por la ley 100, desde hace ya unos cuantos años ha habido protestas de grupos de consumidores de servicios de salud en diferentes zonas del país, protestando por la falta de atención en salud apropiada. También ha habido instancias de renuncias masivas de profesionales de la salud debido a la falta de pago. Muchos observadores argumentan que la cobertura real no se ha incrementado y que los indicadores de salud no han mejorado desde la creación del nuevo sistema en 1993. En consecuencia, muchos argumentan que la privatización del sistema de salud ha sido esencialmente un fracaso. Cualquiera sea el caso, hay tres problemáticas serias que afronta el sistema: financiación, cobertura adecuada, y corrupción.

A pesar de que el gobierno argumenta que el sistema ha conseguido cobertura casi universal, los críticos afirman que cobertura por sí sola no es válida si no garantiza a su vez el acceso a la atención de salud. Como evidencia mencionan que se han incrementado las enfermedades infecciosas, como por ejemplo la tuberculosis. Esto demostraría serias fallas en la prevención y en la atención primaria en salud. A su vez, entre 1999 y 2012 se abrieron un millón de acciones judiciales por parte de usuarios de servicios de salud debido a que se les habían negado procedimientos y tratamientos de salud. También han existido demoras sustanciales en la provisión de medicamentos.

En lo referente a la corrupción dentro del régimen subsidiado, las EPS han sido acusadas de: incluir como afiliados a personas no existentes, cobrar sobreprecios por medicamentos y procedimientos médicos, cobrar por medicamentos no utilizados, y usar fondos del sistema para campañas políticas. El gobierno insiste con que los fondos públicos serían suficientes si fueran utilizados correctamente. Varias autoridades han abierto acciones judiciales, investigaciones administrativas y fiscales en contra de muchas EPS, argumentando que muestran signos de corrupción. Entre otras medidas, el presidente Santos ha anunciado la inyección de 672 millones de dólares para aliviar la crisis financiera de los hospitales y clínicas, así como la creación de un fondo de garantías para ayudar a las EPS en crisis. No obstante, el plan es reconfigurar el sistema. Con el posible nuevo plan, las EPS como tales pueden llegar a desaparecer, aunque serían reemplazadas por entidades con funciones similares pero con menos autonomía.

El éxito de Anas Wayuu

El pueblo Wayuu, una de las 80 etnias indígenas de Colombia, vive en La Guajira, Colombia, y en la parte noreste de Venezuela cerca del Mar Caribe. Se estima que la población Wayuu en Colombia es aproximadamente de 380 mil personas, representando el 24% de la población indígena de todo el país, y el 45% de la población del departamento de La Guajira. La mayoría vive en pequeñas aldeas rurales en toda la región. Las condiciones de vivienda varían poco entre las comunidades. El estilo principal de construcción son casas con marcos de madera y paredes enyesadas con barro. La mayoría de las viviendas no tienen agua corriente ni tampoco electricidad, aunque algunos hogares tienen generadores eléctricos. El acceso a agua potable y saneamiento es una problemática seria en las comunidades Wayuu.

Algunas comunidades Wayuu tienen escuelas primarias a una distancia cercana. La educación es gratuita y el transporte escolar es provisto por el Estado. No obstante, en algunas comunidades los niños deben caminar hasta dos kilómetros para alcanzar el bus. La educación es en wayuunaiki (lengua de los Wayuu) y castellano. Las escuelas secundarias están solamente en las ciudades. Sólo el 33% de los niños que comienzan la escuela terminan grado 12. A la vez, aproximadamente 18% de los que viven en las comunidades rurales son analfabetos o analfabetos funcionales.

Una de las fuentes principales de ingresos es la elaboración de artesanías textiles tales como hamacas o bolsas. La cría de ganado (mayormente cabras) es de mucha importancia. También hay otras fuentes de ingreso, tales como la venta de nafta obtenida en Venezuela. A la vez, muchas familias se trasladan frecuentemente entre Colombia y Venezuela. La agricultura no se practica mucho dado las condiciones climáticas áridas.

En relación con la situación de salud de los Wayuu en Colombia, su perfil epidemiológico está ligado a la pobreza y escasez de recursos, a la geografía (escasez de agua) y la cultura (organización social y actividad económica). Las patologías más frecuentes incluyen: malnutrición, infecciones respiratorias y gastrointestinales en niños menores de cinco años; enfermedades de transmisión sexual; cáncer uterino/cervical; hipertensión; lesiones debido a violencia interpersonal; caries y otros problemas dentales.

La EPS Indígena Anas Wayuu fue creada por dos asociaciones que representan a 120 comunidades indígenas: la Asociación de Cabildos y/o Autoridades Tradicionales de la Guajira, y la Asociación Sumuywajat. La administración de Anas Wayuu responde a estas asociaciones en relación a la dirección general de la empresa. Actualmente, Anas Wayuu cuenta con 115.000 afiliados, 76% de los cuales son Wayuu, y 24% son personas no indígenas que la han escogido. Anas Wayuu es responsable por la cobertura de servicios de salud primarios, secundarios y terciarios, así como de programas de prevención y promoción. La mayoría de los empleados son Wayuu y hablan ambos idiomas (wayuunaiki y castellano). La EPS ofrece servicios de guías bilingües para las familias Wayuu que no hablan castellano y que requieren atención fuera de su región.

Como las demás EPS Indígenas, Anas Wayuu es una empresa de seguro de salud que provee cobertura en salud a través de una amplia red que incluye centros de salud, clínicas, y hospitales en el departamento de La Guajira, así como en ciudades de otras regiones de Colombia, como Cali, Bogotá, Medellín, Bucaramanga, Barranquilla, Valledupar y Santa Marta. Anas Wayuu contrata servicios con 27 IPS para actividades de promoción y prevención, de atención primaria en salud, odontología, cirugía menor, laboratorio, radiología básica, y provisión de drogas esenciales.

Para urgencias y hospitalización, Anas Wayuu contrata servicios con 65 IPS y ESE en todo el país (aunque mayormente en La Guajira). Estos servicios incluyen emergencias, hospitalización, cirugías, parto, y cuidado del recién nacido. También contrata con dos instituciones de salud de alta complejidad, para cáncer, VIH/sida, insuficiencia renal, quemaduras severas, atención cardíaca, y cuidados intensivos.

Siendo una organización de salud indígena, Anas Wayuu también apoya programas comunitarios vinculados con prácticas de salud tradicionales. Intenta articular y complementar el sistema de salud occidental con prácticas indígenas tradicionales. La noción de salud intercultural y cuidado de la salud holística es parte de la misión de Anas Wayuu. Por ejemplo, está desarrollando un programa intercultural de partos, reconociendo el rol de las parteras tradicionales.

Anas Wayuu ha sido una de las EPS más exitosas de Colombia. La satisfacción del usuario es elevada, e investigaciones periodísticas la han señalado como la EPS mejor administrada. De hecho el Ministerio de Salud colombiano, que ha categorizado a las EPS en cuatro grupos (alto, medio, medio bajo, y bajo) en base a numerosos indicadores de performance, siempre ha incluido a Anas Wayuu en el grupo alto. Más aún, en el 2012 fue categorizada como número uno de todas las EPS del régimen subsidiado.

Conclusión

El hecho de que el sistema de salud esté en crisis, en particular en relación con temas de financiación, cobertura y corrupción, sugiere un fracaso relativo de las políticas establecidas a través de la ley 100. No obstante, hay evidencia de una serie de desarrollos positivos, en especial en lo que se refiere a las poblaciones indígenas. Se puede argumentar que las organizaciones indígenas han forjado un espacio institucional de gobernación sobre la atención en salud a través de las EPS e IPS. Entre los aspectos positivos, está el hecho de que proveen servicios de salud efectivos, eficientes, y culturalmente apropiados, así como mejor acceso a atención en salud, creación de oportunidades de empleo calificado para personal indígena, y la administración exitosa de empresas sociales.

La administración de servicios de salud por parte de organizaciones indígenas ha resultado aparentemente en una mejora de acceso a servicios de salud, fortalecido servicios de prevención de enfermedad y promoción de la salud a nivel comunitario, creado iniciativas de salud intercultural, y servicios bilingües. A su vez, se ha dado un reconocimiento y fortalecimiento del trabajo, práctica, y liderazgo de sanadores y parteras tradicionales indígenas, así como de trabajadores de salud comunitarios, y de la comunidad misma. Ha habido una mejora en la articulación con el sistema de salud institucional, reduciendo la discriminación e incrementando el acceso.

Las EPS Indígenas incluyen modelos contractuales que a pesar de severas restricciones pueden promover la autonomía en el desarrollo del sistema de salud. Por lo tanto, parecería estar aportando al traspaso de un sistema de salud puramente occidental a uno que incluye programas y prácticas de salud interculturales; a apoyar a organizaciones y comunidades indígenas en el desarrollo e implementación de programas de salud; a abrir la posibilidad de desarrollar sistemas de información para fines de monitoreo, evaluación, e investigación. A su vez, el hecho de que los hospitales públicos sean contratados por Anas Wayuu ha impulsado a que los hospitales traten a los pacientes indígenas y sus familiares con mayor respeto social y cultural.

Mientras que todas las EPS Indígenas no están exentas de problemas similares a las que se enfrentan EPS no-indígenas, y sufren otros adicionales originados en la violencia en las zonas del país donde trabajan, la dispersión de la población que atienden, las presiones de los intereses políticos entre otras, hay una EPS claramente exitosa. Anas Wayuu, dentro de un contexto difícil, ha consistentemente demostrado buena administración, apropiada cobertura de salud, y elevada satisfacción del usuario. Sus méritos han sido externamente reconocidos, en particular por auditores estatales, y por el Ministerio de Salud de Colombia usando criterios que se aplican a todas las EPS. Haber sido considerada la EPS número uno en 2012 es una hazaña importante. No obstante, mucho más puede hacerse para fortalecer a Anas Wayuu y demás EPS Indígenas. El gobierno colombiano debería incorporar más flexibilidad en el sistema, para que las EPS indígenas puedan experimentar más con modelos de salud intercultural. Esto se podría hacer aun manteniendo un sistema de contabilidad y auditoría rigurosa. Además, con mejor apoyo técnico y de capacitación, las EPS Indígenas pueden convertirse en líderes en sistemas de información en salud, para desarrollar programas de salud basados en evidencia empírica y adaptada a su realidad sociocultural.

La crisis del sistema general de salud en Colombia es severa. Las presiones para que haya cambios en el sistema son cada vez mayores. El gobierno colombiano parece estar decidido a limitar la autonomía de las EPS, a la vez que mantiene un sistema de seguro similar. Esto podría significar que las EPS Indígenas continúen, aunque con diferente nombre y con su autonomía más restringida. El éxito de Anas Wayuu nos dice que cualesquiera sean las reformas que puedan llegar a hacerse, estas deben respetar la fuerza y capacidad de las organizaciones indígenas en administrar sus servicios de salud, así como su potencialidad para mejorar los niveles de salud.